2010年06月14日 来源：中国医学论坛报 作者：北京大学医学部 庄辉
治疗不足与过度治疗共存
目前我国在乙肝抗病毒治疗方面，确实存在治疗不足和过度治疗的问题。据调查，治疗不足主要表现在以下几方面。
1. 仅40％乙肝患者接受了抗病毒治疗，60％患者没有接受抗病毒治疗。
2. 45％医务人员不了解规范的乙肝抗病毒治疗；38％乙肝患者轻信虚假广告；一些医师和患者认为抗病毒并不重要，消除症状，降酶保肝才是最重要的。
3. 多数患者不能坚持抗病毒治疗，在接受抗病毒治疗的患者中，63.2%自行中断过治疗，65％只能坚持1～3年的治疗。
4. 误认为治疗乙肝就是为了使检查指标“转阴”，一旦乙肝检查指标转阴，即自行停药；或者迷信“特异疫苗治疗”和“基因治疗”，奢望吃上1个月的药，或打上1针，就能症消病除。
5. 一些患者甚至有的医生认为中药是天然药物，没有副作用，长期服用不会损害肝肾等器官，于是单纯用中药治疗。
乙肝抗病毒治疗也存在过度治疗问题。如对于初治患者，一开始就用至少两种抗病毒药物联合治疗；对丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续正常、无明显肝组织学病变的乙肝病毒（HBV）携带者和非活动期HBsAg携带者也进行抗病毒治疗。同时还联用多种抗炎保肝药物。这不仅浪费有限的医药资源，而且还给患者带来沉重的经济负担。
还有一些患者经常更换抗病毒药物，认为抗病毒药物像抗生素一样，吃上十天半月效果不明显，就立即换药。这不仅无效，还可能发生耐药，甚至多重耐药，最终导致无药可治。
慢性乙肝指南治疗的主要更新
近年来，慢性乙肝治疗取得了很大进展。美国、欧洲和亚太的肝病学会分别于2008年和2009年对各自的慢性乙肝诊治指南或共识进行了修改。在治疗方面，主要有以下几点修改。
1. 对慢性乙肝治疗更积极，如欧洲指南将HBeAg 阳性、阴性慢性乙肝治疗标准统一，只要HBV DNA>2000 IU/ml，ALT大于正常值上限，肝活检或无创检查显示炎症坏死活动度和纤维化分期大于2 ，就需要抗病毒治疗。
2. 对治疗终点的规定更切合实际，分为理想、满意和次满意治疗终点。理想治疗终点为持续HBsAg消失或发生血清学转换；满意终点是指持久的HBeAg血清学转换，或持续HBV DNA检测不到和ALT正常；次要满意治疗终点为治疗时HBV DNA检测不到。
3. 慢性乙肝长期抗病毒治疗及个体化和优化抗病毒治疗的理念更明确，即根据治疗12周或24周时患者的应答情况调整治疗方案。
4. 对联合治疗有了新认识，如在我国2005年版指南中，曾建议“四个不推荐”，即不推荐干扰素与拉米夫定（LAM）联合治疗；不推荐LAM与阿德福韦酯联合治疗；不推荐LAM与胸腺肽α1联合治疗；不推荐干扰素或LAM与其他药物 （包括中草药） 联合治疗等，在新版指南中，修改为在路线图和应答指导下，对部分应答、低应答和发生耐药时，建议加药，即联合治疗，而非换药等。
5. 对乙肝特殊人群的治疗更加积极，如建议对接受化疗和免疫抑制剂治疗的患者进行预防性抗病毒治疗；对HBV感染相关的肝移植患者、急性乙肝（重症、迁延或有重症倾向者）以及肝衰竭患者进行抗病毒治疗等。
慢性乙肝抗病毒治疗现状将有大改善
今年中华医学会肝病学分会和感染病学分会将对我国2005年版《慢性乙型肝炎防治指南》进行修改，新指南的发布将进一步规范我国慢性乙肝的抗病毒治疗。
2008年我国启动了慢性乙肝抗病毒治疗优化的专项研究，该项目参与单位众多，集中了国内优势力量，应用国际先进的科研设计和方法。相信在不久的将来，我们可获得若干种优化的抗病毒治疗方案，从而为广大的慢性乙肝患者带来更多益处！