今年8月，美国肝病研究学会（AASLD）网站公布了第四版《慢性乙型肝炎临床指南》，该指南是在2007 年版指南基础上进行的修订。我们曾于2009年9月10日D1版对新版指南的一些更新点进行了介绍，并邀请中华医学会肝病学分会主任委员贾继东教授对指南进行了点评。为了让读者对新版指南有更为深入的了解，我们现又选取了读者最为关注的部分——指南中对慢性乙型肝炎治疗的建议，分两期进行介绍。译者为安徽省界首市人民医院张学武主任医师与安徽医科大学李旭教授，特此致谢。
15. HBeAg阳性的慢性乙肝患者
a. ALT大于2倍正常值，或肝组织学检查示中度或重度肝炎，以及HBV DNA>20000 IU/ml。对于此类患者应考虑予以治疗。（Ⅰ）
对于代偿期肝病患者，应该推迟3~6个月再进行治疗，以确定其是否会发生自发的HBeAg血清学转换。（Ⅱ-2）
对于伴有黄疸的ALT波动患者，应立即进行治疗。（Ⅲ）
治疗开始可选用已被批准的7种抗病毒药物中的任何一种，但优先考虑聚乙二醇干扰素α（peg IFN-α）、替诺福韦或恩替卡韦。(Ⅰ)
b. ALT 持续正常或轻度升高（<2 倍正常值）。对于此类患者一般不考虑开始治疗。（Ⅰ）
对于ALT水平有波动或轻度升高的患者，尤其是40岁以上的患者，应考虑肝脏活组织检查。(Ⅱ-3)
假如肝组织学检查显示中度或重度坏死性炎症或明显肝纤维化，可以开始治疗。(Ⅰ)
c. ALT超过2倍正常值的儿童。对于此类患者，如ALT升高达到这一水平超过6个月，应考虑予以治疗。(Ⅰ)
可以应用IFN-α或拉米夫定开始治疗。(Ⅰ)
16. HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者（血清 HBV DNA>20000 IU/ml以及ALT>2倍正常值）应考虑治疗。（Ⅰ）
对于HBV DNA处于低水平（2000~20000 IU/ml）和ALT处于正常临界值或仅轻度升高的HBeAg阴性患者，应考虑肝穿刺组织学检查。（Ⅱ-2）
如肝脏组织学显示中（重）度炎症或显著的肝纤维化，应考虑开始治疗。（Ⅰ）
治疗开始可以选用已被批准的7种抗病毒药物中的任何一种，但从需要长期治疗的角度看，应优先考虑peg IFN-α、替诺福韦或恩替卡韦。（对于peg IFN-α、替诺福韦或恩替卡韦，证据级别为I ；对于IFN-α、阿德福韦酯、替比夫定和拉米夫定，证据级别是Ⅱ-1）。
17. 对于以前IFN-α治疗（标准的或聚乙二醇化）未获得应答的患者，如符合上述标准，可应用核苷类药物（NA）。（Ⅰ）
18. 未获得初始应答的患者（接受核苷类似物治疗至少6个月，血清HBV DNA下降<2 log），应转换其他药物进行治疗或接受加药治疗。（Ⅲ）
19. 在接受NA治疗过程中出现突破性感染的患者。
确定其依从性，对于长期脱离药物治疗的患者，应重新开始治疗。（Ⅲ）
如有可能从突破性感染中鉴别出原发性无应答及确定是否存在多药耐药（对于已接触过超过一种以上NA的患者），应该进行抗病毒耐药变异的确定实验。（Ⅲ）
对于所有出现病毒学突破的患者，均应考虑挽救治疗。（Ⅱ-2）
对于无明确乙肝治疗适应证的患者，以及持续的代偿性肝病患者，可以考虑停药。但是，对此类患者,需要进行严密监测，一旦其出现严重的肝炎发作，则应立即重新开始治疗。（Ⅲ）
今年8月，美国肝病研究学会（AASLD）网站公布了第四版《慢性乙型肝炎临床指南》。我们选取了读者最为关注的部分——指南中对慢性乙型肝炎治疗的建议，分两期进行介绍。2009年11月19日D6版已刊出第一部分，现继续刊登第二部分。译者为安徽省界首市人民医院张学武主任医师与安徽医科大学李旭教授，特此致谢。
20. 拉米夫定（或替比夫定）耐药HBV感染患者的治疗
a. 如应用阿德福韦酯，拉米夫定（或替比夫定）应继续治疗，疗程不定，以降低过渡期肝炎发作风险与后续发生阿德福韦酯耐药的风险。（拉米夫定耐药HBV证据级别为Ⅱ-3，替比夫定耐药HBV证据级别为Ⅲ）
b. 如应用替诺福韦，推荐拉米夫定（或替比夫定）继续治疗，以降低后续抗病毒耐药的风险。（Ⅲ）
c. 如应用恩替卡韦，拉米夫定或替比夫定应停药，因为继续存在的拉米夫定（或替比夫定）耐药变异将增加恩替卡韦耐药的危险。（拉米夫定耐药HBV证据级别为Ⅱ-3，替比夫定耐药HBV证据级别为Ⅲ）
恩替卡韦并非理想选择，因为随着时间的推移，恩替卡韦耐药的风险增加。（Ⅱ-2）
21. 阿德福韦酯耐药HBV感染患者的治疗
a. 对于既往未应用过其他核苷类似物（NA）的患者，可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦；或者停用阿德福韦酯，改为替诺福韦加拉米夫定或恩曲他滨。（Ⅲ）
b. 对于既往有拉米夫定耐药，且在换用阿德福韦酯时已经停用拉米夫定的患者，可以停用阿德福韦酯而使用替诺福韦加拉米夫定、恩曲他滨（Ⅱ-2）或恩替卡韦（Ⅲ），但这种联合治疗应答反应的持久性尚不清楚。
22. 恩替卡韦耐药HBV感染患者的治疗
a. 可以应用阿德福韦酯或替诺福韦，因为体外研究显示，它们对恩替卡韦耐药HBV有抗病毒活性，但缺乏临床资料。（Ⅱ-3）
23. 代偿期肝硬化患者，对于丙氨酸氨基转移酶（ALT）>2倍正常值及ALT正常或仅轻度升高但血清HBV DNA水平高（>2000 IU/ml）的患者，应考虑治疗。（Ⅱ-2）
a.代偿期肝硬化患者最好应用NA治疗，因为肝脏失代偿风险与干扰素（IFN）-α相关的肝炎激活相关。考虑到长期治疗的需要，替诺福韦或恩替卡韦是优先选择。（Ⅱ-3）
24. 失代偿期肝硬化患者，应尽快应用一种能快速抑制病毒且耐药风险低的NA。（Ⅱ-1）
a. 拉米夫定或替比夫定可以与阿德福韦酯或替诺福韦联合作为初始治疗，以降低耐药风险。（Ⅱ-2）
b. 这种情况下，恩替卡韦或替诺福韦单药治疗是恰当的，但缺乏在失代偿期肝硬化患者中应用的安全性和有效性的临床资料。（Ⅲ）
c. 应与移植中心协作进行治疗。（Ⅲ）
d. 失代偿期肝硬化患者不能使用IFN-α或peg IFN-α。（Ⅱ-3）
25. 非活动性的表面抗原（HBsAg）携带者没有抗病毒治疗的指征，但应予以监测 （详见建议12）。（Ⅱ-2）
给药方案
26. IFN-α与peg IFN-α皮下注射给药
a. 对于成人，IFN-α的推荐剂量是5 MU/d，或10 MU，每周3次；peg IFN-α 2a 的推荐剂量是180 μg/w。（I）
b. 对于儿童，IFN-α的推荐剂量是6 MU/m2，每周3次，最大剂量为10 MU。（I） Peg IFN-α尚未被批准用于儿童慢性乙型肝炎的治疗。
c. 对于HBeAg阳性慢性乙肝，普通IFN-α推荐疗程是16周，peg IFN-α为48周。（I）
d.对于HBeAg阴性慢性乙肝，普通IFN-α和peg IFN-α的推荐疗程均为48周。（Ⅱ-3）
27. 拉米夫定口服给药
a. 对于肾功能正常且无人类免疫缺陷病毒（HIV）合并感染的成人，拉米夫定的推荐剂量是100 mg/d。（I） 当患者估计肾小球滤过率<50 ml/min时，剂量应予以调整。（I）
b. 对于儿童，拉米夫定的推荐剂量是3 mg/（kg·d），最大剂量为100 mg/d。（I）
c. 对于合并HIV感染的患者，拉米夫定的推荐剂量是150 mg，2次/日。拉米夫定应与其他抗逆转录病毒药物联合应用。（I）
28.阿德福韦酯口服给药
a. 对于肾功能正常的成人，阿德福韦酯的推荐剂量是10 mg/d。（I） 当患者估计肾小球滤过率<50 ml/min时，需要调整剂量。
29. 恩替卡韦口服给药
a.在肾功能正常的成人中，如患者以前未接受过拉米夫定治疗，则恩替卡韦的推荐剂量是0.5 mg/d；如患者经拉米夫定治疗失败或耐药，恩替卡韦推荐剂量为1.0 mg/d。（I） 当患者估计肾小球滤过率<50 ml/min时，需要调整剂量。
30. 替比夫定口服给药
a. 对于肾功能正常的成人，替比夫定推荐剂量是600 mg/d。（I） 当患者估计肾小球滤过率<50 ml/min时，需要调整剂量。
31. 替诺福韦口服给药
a. 对于肾功能正常患者，替诺福韦推荐剂量为300 mg/d。（I） 当患者估计肾小球滤过率<50 ml/min时，需要调整剂量。
32. 核苷类似物治疗疗程
a. HBeAg阳性慢性乙型肝炎 治疗应持续至患者获得HBeAg血清转换和HBV DNA检测不到，在抗-HBe抗体出现后，须再治疗至少6个月。（I）
停药后密切监测以防复发是必要的。（I）
b. HBeAg阴性的慢性乙型肝炎 治疗应持续到患者获得HBsAg的清除。（I）
c. 代偿期肝硬化 此类患者应接受长期治疗。但是，对于HBeAg阳性患者，在确定获得HBeAg血清学转换并完成至少6个月的巩固治疗后，可以停止治疗。对于HBeAg阴性患者，确定获得HBsAg的清除，可以停止治疗。（Ⅱ-3）
如停止治疗，必须密切监测，以防止病毒复发和肝炎发作。（Ⅱ-3）
d. 失代偿期肝硬化和肝移植后乙肝复发 推荐终身治疗。（Ⅱ-3）