2009新版AASLD慢性乙肝指南看点

　　最近，美国肝病研究学会（AASLD）网站公布了第四版《慢性乙型肝炎临床指南》，该指南是在2007年版指南基础上进行的修订。这是继今年2月欧洲肝脏研究学会（EASL）推出新版乙肝防治指南之后，肝病学界的又一件大事。新版指南从4个方面对慢性乙型肝炎进行了阐述：评估慢性HBV感染患者、预防HBV感染、管理慢性HBV感染者、治疗慢性乙型肝炎。指南的主要制订者美国洛克（Lok）与麦克马洪（McMahon）还在9月《肝脏病学》[Hepatology 2009, 50(3):661]杂志上对该指南进行了解读。我们于本版介绍新版指南的一些更新点，并邀请中华医学会肝病学分会主任委员贾继东教授对指南进行点评。

　　● 中度流行区人群和即将接受肿瘤化疗或长期免疫抑制治疗的患者，也需要接受HBV筛查。

　　● 替诺福韦与恩替卡韦被推荐为抗乙肝病毒治疗的一线用药，阿德福韦酯转为二线。PEG-IFNα 依旧被推荐为无肝硬化慢性乙肝患者的一线选择。

　　● HBV耐药救援治疗策略有多处更新（见图）。

　　● 恩替卡韦被证实有抗HIV作用，因此，对于HBV合并HIV感染的患者，如只须抗HBV治疗，不再推荐应用恩替卡韦。

*含200 mg恩曲他滨和300 mg替诺福韦的一种合剂；#抑制病毒的持久性尚不清楚，特别是既往存在拉米夫定耐药者。

高危人群筛查

新版指南推荐，应接受HBV感染检测的人群包括：出生在高度或中度流行地区者；生于美国，但在婴儿期未注射疫苗，且其父母出生于HBV流行地区的个体；转氨酶慢性升高者；需要接受免疫抑制疗法的患者；男同性恋者，有多个性伴侣或有性传播疾病史者；监狱同室者；曾经注射过毒品者；接受透析的患者；所有孕妇；丙肝病毒（HCV）或人免疫缺陷病毒（HIV）感染者；乙肝表面抗原（HBsAg）阳性者的家人和性接触者。

与2007年版指南相比，新版指南将生于中度流行地区人群和即将接受肿瘤化疗或长期免疫抑制治疗的患者也纳入HBV筛查范围。这一更新主要基于近期美国疾病预防控制中心（CDC）对HBV筛检人群推荐的改变。

治疗药物推荐

对一线和二线抗病毒药物的更新可以说是新版指南中最大的变化。2007年版指南公布时，美国批准用于成人慢性乙肝治疗的药物有6种。在那之后，实施了2项随机双盲安慰剂对照研究，观察替诺福韦（TDF）与阿德福韦酯（ADV）治疗HBeAg（+）和HBeAg（-）慢性乙肝患者的疗效，结果显示，TDF抑制乙肝病毒的作用优于ADV，且耐药率低，安全性良好。基于此，美国食品与药物管理局（FDA）批准TDF用于乙肝的抗病毒治疗。故本次指南更新了替诺福韦的相关内容。

替诺福韦结构与阿德福韦酯相似，但替诺福韦肾毒性较小，故推荐剂量较大，为每天300 mg，因而具有更强的抗病毒效能。研究报告，对替诺福韦耐药与rtA194T位点突变相关，但尚须进一步研究加以证实。在安全性方面，有研究报告，除了凡科尼（Fanconi）综合征与肾功能不全，替诺福韦还可引起骨软化症及骨密度下降。

基于上述新的研究结果，新版指南推荐，恩替卡韦与替诺福韦作为抗乙肝病毒治疗的一线用药，阿德福韦酯则转为二线口服抗病毒药物。由于长期使用拉米夫定和替比夫定治疗使患者的耐药率较高，不推荐首选，除非只计划短期治疗。聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）α 依旧被推荐为无肝硬化乙肝患者的一线选择。

HBV耐药救援策略

研究显示，虽然恩替卡韦治疗核苷初治患者5年的累计耐药率仅为1.2%，但当治疗拉米夫定耐药患者48周时，7%患者出现病毒学突破，治疗96周时，16%出现病毒学突破。近期研究也提示，恩替卡韦治疗拉米夫定耐药患者5年的耐药率达51%。因此，新版指南没有再将恩替卡韦作为拉米夫定耐药的挽救治疗策略。此外，为了避免多重耐药问题，当发生替比夫定耐药时，也不再建议换用恩替卡韦。

特殊人群治疗

新版指南建议，对于未接受高效抗逆转录病毒疗法（HAART）治疗和近期不须接受HAART治疗的HBV合并HIV感染者，应选用无抗HIV活性药物进行抗HBV治疗，如聚乙二醇干扰素α或阿德福韦酯。由于最近研究显示，恩替卡韦具有抗HIV活性，故指南不再建议此类患者应用恩替卡韦。尽管替比夫定无抗HIV活性，但在这种情况下也不建议选用。 （艾彤）

专家点评

对于抗病毒药物的选择，新版指南虽然进行了优先选用的推荐，但明确说明这几种药物都可以选用。在经济条件允许的情况下，当然可以首选强效低耐药的药物。例如聚乙二醇干扰素α确实在一部分患者中有很好的疗效，但其价格比较高；因此，应注意选择那些HBV DNA水平低及转氨酶水平高的患者，如果有条件，还可进行治疗过程中HBsAg定量检测来观察治疗中的应答情况，这样可以提高应答率。当临床医生面对一个需要治疗的具体患者时，应结合自己的专业知识和临床判断、最新循证医学依据和患者的个体情况、个人意愿，以及当地医疗资源等各个方面进行综合考虑。我国的新版乙肝指南目前正在进行最后的修订，将会在年底之前推出，在药物选择方面，与AASLD指南没有原则上的差别。