自第三版《亚太地区乙型肝炎治疗共识》发表以来,长效干扰素?琢-2a、恩替卡韦和替比夫定的疗效逐渐得到认同,一些慢性乙型肝炎相关的《指南》更新版本纷纷公布。此外,大量关于慢性乙型肝炎的治疗和自然史的研究结果在临床工作中得到应用,包括对无症状慢性乙肝病毒(HBV)感染者的大样本长期随访研究,不同基因型HBV及自然发生变异HBV的相关研究,关于HBV耐药的治疗和新疗法的研究等。
一直以来,亚太肝脏研究学会(APASL)的专家们关注着这些进展,于2007年11月在泰国举行专家会议,重新回顾并评估了相关的最新研究数据,并充分讨论了新发表文献的重要性,对之前的APASL《慢性乙型肝炎处理共识》(Liver Int 2005,25:472~489)进行修改。在此次修改过程中,2008年APASL《慢性乙型肝炎管理指南》参考了大量文献资料和新的研究结果,并以此为依据对既往的《共识》进行补充和更新。
点评:新《慢性乙型肝炎管理指南》与既往指南的不同点为文中黑体字所示。此外,《指南》中提到“胸腺素α1也可应用于抗乙肝病毒”,但我国参会专家提出单用胸腺肽α1是无效的,这项建议所用循证医学依据级别不高,不宜推荐加入2008版《指南》。——牛俊奇教授
1 当医师考虑给予患者抗病毒治疗前,全面评估和充分沟通是必须的。
2 当患者体内存在病毒复制、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常或轻度增高时,不必治疗,但应排除进展期肝纤维化或肝硬化患者。肝纤维化或肝硬化患者需要接受密切随访,每3~6个月接受肝细胞癌相关检查。
3 在抗病毒治疗之前,存在HBV复制和ALT升高的患者和年龄大于40岁而ALT处于正常高限(ULN)水平的患者,应接受肝组织活检。
4 当慢性乙型肝炎患者的ALT>2×ULN、HBV DNA>2.0×104 IU/ml(105 copies/ml),HBeAg阳性,或HBV DNA>2.0×103 IU/ml(104 copies/ml)、HBeAg阴性时,应考虑接受抗病毒治疗。一旦出现肝功能失代偿的倾向或明显的肝功能失代偿,患者应尽早接受治疗,若不接受治疗,建议3~6个月监测一次。
5 抗HBV治疗可以选择的方案有:① 普通干扰素,5~10 MU,每周3次;② 长效干扰素α-2a,90~180 μg,每周1次;③ 恩替卡韦,0.5 mg,每天1次;④ 阿德福韦,10 mg,每天1次,⑤ 替比夫定,600 mg,每天1次;⑥ 拉米夫定,100 mg,每天1次。还可选用的药物有胸腺素α,1.6 mg,每周2次。如果医师担心患者随即发生或已出现明显的肝功能失代偿,可推荐患者接受拉米夫定治疗,也可应用恩替卡韦和替比夫定。
6 在治疗过程中,应对患者的ALT和(或)HBV DNA至少每3个月监测一次,如果应用阿德福韦治疗,还应监测肾功能。在干扰素治疗过程中对不良反应的监测是必须的。
7 在治疗结束后的最初3个月内,患者应每月监测1次ALT和HBV DNA水平,以便早期发现复发。对于肝硬化和HBeAg、HBV DNA仍为阳性的患者,随后每3~6个月监测1次,以观察病毒学应答情况。对于无应答的患者,应进一步监测乙肝标志物以确定延迟应答情况,并计划当出现治疗指征时再行治疗。
8 应用普通干扰素进行抗HBV治疗时,HBeAg阳性患者的疗程为4~6个月,HBeAg阴性者疗程至少为1年。应用长效干扰素进行治疗,HBeAg阳性患者的疗程至少为6个月,HBeAg阴性患者的疗程为12个月。HBeAg阳性和阴性的患者均可接受胸腺肽α1治疗,疗程为6个月。
9 当应用口服抗病毒药物进行治疗时,HBeAg阳性患者出现HBeAg血清学转换后,分别检测HBV DNA 2次均为阴性,每次至少间隔6个月,则可终止治疗。HBeAg阴性患者的疗程尚不明确,但如果检测3次且每次间隔6个月,均提示HBV DNA阴性,则可以考虑不继续治疗。
10 育龄期妇女应接受以干扰素为基础的治疗,而且不鼓励在干扰素治疗期间妊娠。若妊娠妇女仍须口服抗病毒药物,可选择应用B类药物。
11 当人类免疫缺陷病毒(HIV)感染而无需抗逆转录病毒治疗的患者合并HBV感染时,可考虑阿德福韦、替比夫定或干扰素(当CD4细胞>500 cells/ml时)治疗。若HIV感染需要治疗,则替诺福韦单独治疗或拉米夫定联合替诺福韦治疗,亦是积极抗逆转录病毒疗法的一部分。
12 对于患乙型肝炎同时感染丙肝病毒(HCV)或丁肝病毒(HDV)的患者,应先确定哪一种病毒占致病主导地位,然后进行相应治疗。
13 对于伴有明显的肝功能失代偿或即将发生肝功能失代偿的初治患者,拉米夫定是一种可选择的药物,也可以使用恩替卡韦和替比夫定。
14 在接受免疫抑制剂或化疗前,患者应接受HBsAg检测。如果HBsAg阳性,推荐在开始免疫抑制剂治疗或化疗时就预防性应用直接抗HBV药物,直至免疫抑制剂治疗或化疗结束后至少12周。
15 口服拉米夫定产生耐药的患者,可加用阿德福韦,改用恩替卡韦(1 mg/d)是另一选择。对于未用过拉米夫定而服用阿德福韦发生耐药的患者,可加用或改用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦。对于服用替比夫定发生耐药的患者,推荐加用阿德福韦,改用干扰素也是一种选择。
16-1 发生乙型肝炎相关肝功能衰竭而等待肝移植的患者,当HBV DNA阳性时,应接受核苷类似物治疗。拉米夫定加小剂量乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG,400~800 U,im,每天1次,1周之后400~800 U,每月1次,长期使用),以确保安全有效地预防异体移植后发生HBV再感染。拉米夫定联合阿德福韦也可用于预防治疗。
16-2 后期(移植术后至少12个月)药物转换时,阿德福韦代替HBIG是一种安全且成本效益比高的预防性治疗,低危险患者可考虑在转换后期改为拉米夫定单药治疗。
16-3 HBV初治患者接受抗HBc(+)供肝移植时,应接受长期的拉米夫定和HBIG预防治疗。
牛俊奇教授(右)和金清龙教授(左)在APASL2008会议的壁报交流展板前合影
吉林大学第一医院金清龙翻译 牛俊奇审校 责任编辑 许倩
APASL 2008 会议特刊