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浙江大学附属第一医院 赵年丰
“赵医生，您看！”小刘喜孜孜地递过一沓化验单，我接过一看HBV DNA <103cp/ml；ALT正常，小三阳。“恭喜你！小刘”“谢谢您！真是太谢谢您了”看着眼前这个神清气爽、笑逐颜开的帅哥，我的思绪不禁回到了5年前……
第一次见到小刘是5年前我的门诊中，他在母亲的陪伴下来看病。小伙子长得高高大大的，只是面色苍白，没什么精神，当时的验单结果是“大三阳”、ALT正常，小刘自述也无不适症状。我当时就对他说：“小伙子，目前你的肝炎没活动，不是好的治疗时机，这时候药物治疗效果有限，这样吧，你回去注意休息、禁酒、每3个月来医院检查一次肝功能，如果发现肝炎活动，我们再开始治疗吧，这样效果会好些”。听了我这番话，小刘的母亲急切地问：“医生，你说不是好的治疗时机，但倒底有没有药物可以治？钱不是问题，只要有效，我们都愿意试试！”小刘的母亲告诉我，小刘中学时一次体检中发现是“大三阳”、ALT正常，但一直比较健康，无不适感，后来他还如愿考上了大学，并在大学里结交了一个心仪的女朋友。分配时，成绩一贯优异的小刘通过了公务员考试，却因为“大三阳”的缘故未被录用，“屋漏兼逢夜雨”女朋友也因为不堪压力和他分手了。小刘深感乙肝严重地影响了他的生活，因此强烈地要求治疗。
当时，抑制病毒的新药拉米夫定刚开始应用，从文献中我了解到，拉米夫定能迅速、强效抑制乙肝病毒，治疗免疫活跃（ALT>100ULN）的肝炎患者，有较高比例的患者可以发生HBeAg血清转换。小刘的病毒载量虽高，但ALT正常，肌体处于免疫耐受阶段，在这个时期应用拉米夫定，原则上可以将病毒降下来，减低传染性，但能否发生HBeAg血清转换，治疗时间要多长，这较难预测，只能一边治疗一边观察。我将上述观点讲给小刘和他母亲听，他们都强烈地表示愿意尝试，于是在5年前，我给他处方了拉米夫定100mg，口服，每天一次，疗程未定，要求每三个月随访一次。
小刘用药的第3个月依时来到医院做检查，当时HBV DNA 已转为阴性、仍为“大三阳”；半年后，HBV DNA持续阴性、同时出现HBeAg 由阳性转为阴性、HBeAb阴性、肝功能正常、CD4+28％，考虑到拉米夫定已部分显效，但肌体仍处于免疫耐受阶段，决定维持拉米夫定治疗，直至出现HBeAb转为阳性才考虑停药，治疗期间，每3个月复查HBV DNA 定量1次。小刘是一个非常听话的病人，这一治就是5年，5年里他坚持服药和定期检查，直至今天，他拿到了这份让他笑逐颜开的验单，他终于如愿以偿“大三阳”转为“小三阳”了！
HBV DNA阳性、ALT正常的乙肝病毒携带者是否需要抗病毒治疗?目前学术届普遍认为：由于现阶段治疗效果有限，建议每三个月随访一次，待ALT升高再开始治疗．乙肝的治疗通常需要抑制病毒和机体免疫功能活跃的双重配合；ALT正常则通常表示患者肌体尚处于免疫耐受状态，缺乏了免疫系统的配合，通常需要较长的治疗时间并且疗效有限。
近年来，又有一些新的研究结果不断涌现。在台湾所做的11893例男性长达10年的随访中发现，同为HBV 感染者，HBeAg阳性、ALT正常的人群发生肝癌的危险因素是正常人的60倍；而HBeAg阴性、ALT正常的人群发生肝癌的危险因素相对于正常人则下降到10倍。还有研究表明HBV DNA的载量是发生肝癌的独立预测因素，HBV DNA载量越高（>104 cp/ml）、发生肝炎的风险越大。基于上述研究，也有部分专家主张在和HBV DNA阳性、ALT正常的乙肝病毒携带者充分沟通后，还是应该进行积极的抗病毒治疗的。这类人群通常需要长期治疗，治疗的目标是控制病毒复制、降低传染性、阻止肝硬化、肝癌的发生。