作者：史颖弘 田孟鑫 樊 嘉 复旦大学附属中山医院
2015年底，欧洲肝病学会发布了《2015年肝移植临床实践指南》，新版指南大量引用最新研究进展，重点阐述了受体选择、肝移植手术、并发症和长期随访等方面的内容。该指南遵循循证医学原则，其中推荐意见所依据的证据共分为3个级别、5个等级(表1)。本文对指南的推荐意见进行编译，供临床参考。
1 适应证及终末期肝病预后评分
(1)肝硬化患者一旦出现任何并发症(食管静脉曲张破裂出血、腹水、肝肾综合征或肝性脑病等)，均应考虑LT评估(Ⅱ-2)；
(2)MELD评分基于客观生化检验，预测移植术前短期死亡风险较佳，可用于器官分配(Ⅱ-1)；
(3)MELD评分不适用于所有肝脏疾病的评估，部分肝脏疾病其器官分配的优先性需由专家决策(Ⅱ-3/Ⅲ)；
(4)除了参考MELD评分外，肝细胞癌(HCC)还需要考虑肿瘤大小、结节数目、甲胎蛋白水平和降级治疗后复发等因素(Ⅱ-1)。
2 乙型肝炎、丙型肝炎的治疗
(1)对失代偿期乙型肝炎肝硬化、肝衰竭等患者，建议使用恩替卡韦或替诺福韦治疗(Ⅱ-2)；
(2)严重的HBV再激活应尽快接受抗病毒治疗(Ⅰ)；
(3)由于缺乏预测肝衰竭的指标，患者在接受抗病毒治疗的同时应尽快完成LT评估(Ⅲ)；
(4)病毒复制、肝癌、乙型肝炎免疫球蛋白单药预防是移植术后乙型肝炎复发的危险因素(Ⅱ-2/3)；
(5)暴发性或重症肝炎患者可能因抗病毒治疗(恩替卡韦或替诺福韦)而获益(Ⅱ-3)；
(6)为减少LT后丙型肝炎复发，移植前应接受抗病毒药物治疗(Ⅰ)；
(7)移植前(Ⅱ)或移植后(Ⅲ)HCV阴性载量可改善移植后肝功能；
(8)无干扰素(INF)的抗丙型肝炎治疗方案耐受性优于INF为基础的方案，且对失代偿期肝硬化疗效较好(Ⅰ)；失代偿期肝脏疾病推荐使用索非布韦、雷迪帕韦和达卡他韦治疗(西米普韦用于Child-Pugh B级患者)(Ⅱ)；
(9)移植术前未接受抗病毒治疗的患者，术后应接受治疗(Ⅲ)。
3 酒精性肝病(ALD)、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)
(1)移植前戒酒6个月能改善肝功能，避免不必要的LT，也可提高患者依从性(Ⅱ-3)；
(2)ALD患者LT术前和术后需进行精神、心理社会因素的评估和支持(Ⅲ)；
(3)糖皮质激素治疗无效的急性酒精性肝炎患者可接受LT(Ⅱ-2)；
(4)对于NAFLS和NASH患者，肥胖、高血压、糖尿病和血脂异常等因素可增加患者病死率，LT术前和术后应系统评估该因素(Ⅲ)。
4 胆汁淤积性及自身免疫性肝脏疾病
(1)对于原发性胆汁性肝硬化，肝功能失代偿、出现并发症的门静脉高压、无法忍受且难治性瘙痒是LT适应证(Ⅱ-3)；
(2)对于原发性硬化性胆管炎(PSC)，肝功能失代偿、出现并发症的门静脉高压和反复发作的胆管炎是LT适应证(Ⅱ-3)；
(3)PSC患者术前影像学和实验室检查需排除胆管癌可能(Ⅲ)；
(4)PSC合并溃疡性结肠炎患者建议每年进行结肠镜检查(Ⅱ-3)；
(5)自身免疫性肝炎患者出现失代偿期肝硬化和暴发性自身免疫性肝炎，建议行LT治疗(Ⅱ-3)。
LT手术
(1)为维持血流动力学稳定，建议使用保留下腔静脉的背驼式LT技术(Ⅱ-3)；
(2)为减缓疾病进展，多米诺LT适用于年龄＞55岁的家族性淀粉样多神经变患者(Ⅱ-3)；
(3)辅助LT适用于急性肝衰竭或影响正常肝脏的功能性、先天性或代谢性疾病(Ⅱ-3)；
(４)儿童患者可选择劈离式LT(Ⅱ-2)；
(5)成人劈离式LT可作为器官短缺的替代，但移植左肝受者必须为低体质量(Ⅱ-2)；
(6)活体移植物体积至少达到受体体质量的0.8%(Ⅲ)；
(7)50%肝动脉栓塞病例需进行二次移植，因此要警惕肝动脉栓塞的出现(Ⅲ)；
(8)LT术后胆道吻合口漏一旦确诊，早期行内镜下乳头括约肌切开术，如果胆漏持续，需暂时放置胆道支架(Ⅱ-3)；
(9)缺血性胆道病变进展到晚期需再次进行LT(Ⅱ-3)；
(10)胆道吻合口梗阻保守治疗无效者，建议行胆肠吻合手术(Ⅱ-3)；
(11)在部分LT患者中，胆道吻合口狭窄或胆漏的介入治疗发挥重要作用，但是50%的病例最终进行胆肠吻合手术(Ⅲ)；
(12)与首次移植相比，二次移植的患者预后较差，在急性或慢性移植物衰竭情况下应该考虑(Ⅱ-2)；
(13)丙型肝炎复发不是再次LT的禁忌证(Ⅱ-3)
并发症
1 LT后丙型肝炎的预防和治疗
(1)丙型肝炎复发后应常规评估移植物情况，肝穿刺活组织检查、肝静脉压力梯度测量和肝脏瞬时弹性成像是移植物损伤评估最可靠的方法(Ⅱ-2)；
(2)对所有丙型肝炎复发患者，建议直接抗病毒治疗，持续病毒学应答(SVR)与患者预后相关(Ⅱ-1)；
(3)聚乙二醇干扰素＋利巴韦林(RBV)治疗方案效应率低(SVR率约为35%)，不再作为HCV治疗推荐方案(Ⅱ-2)；
(4)在1型和４型HCV感染的LT受体中，索非布韦/雷迪帕韦＋RBV、索非布韦＋西米普韦(伴或不伴RBV)方案安全有效，能获得较高的SVR。索非布韦单用或联合雷迪帕韦也能在复发的严重病例中发挥作用(Ⅱ-1)。
2 LT后乙型肝炎的预防和治疗
(1)HBIG联用核苷和核苷酸类药物是预防乙型肝炎复发的有效策略(Ⅰ)；
(2)HBV DNA无法检测且无耐药史是HBIG［小剂量/短期(1～3个月)］治疗后核苷和核苷酸类药物单药方案的最适人群(Ⅰ)；
(3)恩替卡韦或替诺福韦单药可用于控制HBV感染复发，但是预防移植物HBV感染效果可能不佳(Ⅱ-2)；
(4)移植术后HBV复发需尽早行恩替卡韦或替诺福韦治疗(Ⅱ-3)；
(5)抗-HBs阴性患者接受抗-HBc阳性供肝时，术后应立刻开展预防治疗(Ⅱ-2)；
(6)拉米夫定单药治疗性价比较高，HBIG不建议用于自身HBsＡｇ阴性但接受抗-HBc阳性供体的患者(Ⅱ-2)。
长期随访
(1)LT术后生活质量应作为疗效的一部分(Ⅱ-2)；
(2)儿童受体LT后需进行心身功能评估(Ⅱ-2)；
(3)生育年龄LT患者应咨询怀孕的可能性和避孕的相关事宜(Ⅲ)；
(4)LT术后12个月内应避免怀孕，部分LT中心建议等待24个月(Ⅱ-3)；
(5)怀孕期间应维持免疫抑制治疗，尚无数据显示糖皮质激素、CNI和AZA对胎儿有致畸作用(Ⅱ-3)；
(6)怀孕期间不推荐使用MMF和AZA(Ⅱ-2)；
(7)ｍTOR抑制剂可能影响男性受体的精子形成(Ⅱ-2)；
(8)体育锻炼应作为LT受体治疗的一部分(Ⅲ)。
摘自：临床肝胆病杂志第32卷第3期2016年3月