——访北京大学器官移植中心主任朱继业教授本报记者 余安怀
1986年12月25日,《中国医学论坛报》第6版刊登文章介绍我国当时的肝癌肝移植情况。文中指出,当时全国16家医院共开展52例肝移植。移植后患者平均生存4.1个月,3个月生存率为30.7%。当时世界大的移植中心肝癌肝移植后1年生存率为20%。
自1963年美国Starzl教授开展世界上首例人类肝移植手术以来,经过45年的发展,肝移植早已成为一项成熟的治疗终末期肝病的方法。就我国肝移植的发展历程、现状和难点等问题,本报记者采访了北京大学器官移植中心主任朱继业教授。
我国肝移植近10年发展最快 美国国立卫生研究院(NIH)1983年宣布,肝移植是治疗终末期肝病的最有效方法,并建议临床推广肝移植手术。这之后,美国及世界各国的肝移植例数迅速增加。
朱教授介绍,我国临床肝移植开始于1977 年,该年武汉同济医院夏穗生和上海第二医科大学林言箴完成我国前2例肝移植。在以后的6年(至1983年)中,我国一共完成57 例肝移植。但限于当时的条件,肝移植的效果并不理想,生存半年以上者才6例,生存最长时间为264天(武汉同济医院)。
从1983年至1990年,由于预后不佳等多种原因,我国肝移植工作完全停止,在较长的一段时间内(7年)全国未开展1例肝移植手术。
上世纪90年代初,随着技术进步和经济的发展,我国的肝移植工作重新开始。特别是最近10年,我国肝移植发展最为迅速。1998年我国肝移植例数为20余例,1999年超过100例,2002年超过800例,2005年则突破3000例。
截至2008年6月,我国累计施行肝移植手术1.2万余例,目前第一批被卫生部批准可开展肝移植的医院有61家。朱教授高兴地指出,目前我国肝移植总数仅次于美国居世界第二,我国的临床肝移植水平与世界水平相当。
促进我国肝移植发展的因素 朱教授指出,促进世界肝移植发展的关键因素包括: 环孢素和他克莫司(FK506)等免疫抑制剂用于肝移植,使肝移植患者1年生存率从最初的35%左右提高至85%左右; 美国威斯康星大学发明UW器官保存液,使供肝的保存期延长至30小时; 外科技术的迅速发展,特别是显微外科技术运用于肝移植小动脉和胆管的缝合,大大促进了肝移植的发展; 体外静脉转流技术应用于肝移植,可稳定术中血液循环,防止因下肢淤血导致肾功能受损及肝脏复流后的再灌注损伤。
朱教授指出,近年来,由于手术技术和麻醉技术的进步,一些移植中心已很少用体外转流技术。但体外转流技术在肝移植的起步阶段,以及已有肾功能不全或病情严重患者行肝移植时仍是必要技术。
麻醉和监护技术的不断发展,包括术中快速输血技术、术中保护患者的肾功能和改善患者的凝血功能等,对肝移植的发展很重要。
朱教授介绍,促进我国肝移植发展的关键因素除上述因素外,还包括: 我国经济发展,一部分终末期肝病患者有经济实力接受肝移植治疗。
上世纪90年代初,一批中青年移植医师在国外学成回国。他们将国外先进的肝移植技术和经验带回来,带动了我国肝移植的重新发展。
抗乙肝病毒药物对促进我国肝移植的发展具有重要的作用。我国肝移植患者大部分为乙肝患者。上世纪80年代我国并未出现抗乙肝病毒的有效药物。后来抗乙肝病毒药拉米夫定和乙肝免疫球蛋白等的出现,使肝移植后患者的乙肝复发率降低到10%以下。
朱教授指出,肝移植的远期并发症主要包括胆道并发症和原发病复发。其中,原发病复发主要包括肝炎复发和肝癌复发。预防肝癌复发,主要靠选择恰当的患者进行肝移植手术。而预防肝炎复发主要为预防乙肝复发,抗乙肝病毒等联合用药治疗可有效预防乙肝复发。但对于丙肝患者,由于没有有效的治疗药物,目前移植后复发率仍高达70%~90%。
立法和技术准入制度进一步规范了我国肝移植发展。在卫生部黄洁夫副部长的领导下,卫生部于2006年制定《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》。国务院颁布的《人体器官移植条例》已于2007年5月1日施行。朱教授指出,上述法律法规的制定和实施,以及对移植单位进行严格审批的技术准入制度,对规范我国肝移植发展,保证肝移植质量和医疗安全具有重要的意义。
我国肝移植存在的难题和解决方法 制约我国肝移植发展的最大难题是供体短缺,这也是世界肝移植面临的最大难题。朱教授指出,解决供体短缺的可能办法包括: 增加劈离式肝移植,一个供肝用于一个以上受者; 开展活体肝移植,但需注意供者存在的风险,以及带来的伦理学问题。目前全世界已开展6000余例活体肝移植,超过10例供者死亡。如何保证活体肝移植供者安全仍需进一步研究。另外,知情同意和禁止任何形式器官买卖是活体肝移植的最基本要求; 基因工程研究和克隆技术进一步发展,未来可能出现来源于转基因动物和克隆的器官。
另外,费用问题也是制约我国肝移植发展的重要因素。肝移植患者多病情严重,由于手术大,需要的医疗费用多。目前我国医保不能报销或部分报销肝移植费用,在一定程度上导致经济情况差的患者未能接受肝移植治疗,而出现医疗不公平。朱教授呼吁,我国医保全额报销肝移植费用,让经济条件差的患者也能接受肝移植治疗。
未来肝移植的机会越来越多 21世纪外科的发展方向为微创和移植。“肝移植是肝脏外科的革命”,朱教授说。因为,肝移植技术已经很成熟,肝移植患者术后的生活质量和正常人一样。期望在未来,由于科学技术(转基因和克隆技术)的进步,可以出现取之不尽的供体,满足每个患者的需要。
另外,朱教授呼吁,在目前情况下,许多需要接受肝移植治疗的患者,由于供体短缺或者经费等原因,不能马上接受肝移植治疗。但是,当他们接受其他任何治疗时,医师应该注意,任何治疗都要以不影响该患者将来接受肝移植治疗为前提。因为,肝移植是目前唯一能解决终末期肝病的根治性方法。而由于科学的进步,未来肝移植的机会越来越多。