我不久前接受了肝移植，医生说要终身使用免疫抑制剂。请问使用免疫抑制剂该注意些什么？哪种药物效果最好？浙江李立
2006.10.18 5版 寻医问药:用药咨询 编辑：吴卫红 作者:卢安卫 王其玲 李水根
免疫抑制剂的应用给器官移植带来巨大的成功，同时给移植受者带来了不可避免的毒副作用，主要的毒副作用有高血压、高血糖、高血脂、肝肾损害等。
一问：如何合理应用免疫抑制剂
选择“低毒性”是方向。目前肝移植后免疫治疗常采用多药联合，但每个方案均有基础药物，即方案中的主药。在肝移植领域虽然有些新的免疫抑制剂如雷帕霉素应用逐渐增多，但环孢霉素与FK506仍为主要的两大类药物。这两药如何选择？环孢霉素与FK506在药学上均属钙调神经磷酸酶抑制剂。根据国外文献报道以及我们的临床经验，两药在预防肝移植后急性排斥反应效果相当，没有显著不同，其副作用也基本相同，但程度上各有差异，如环孢霉素使高血压发病率较高，FK506高血糖发生率较高。
如果肝移植受者一旦出现急性排斥反应，FK506治疗效果较好。而使用环孢霉素要比FK506经济得多。近来有人认为，雷帕霉素对原发性肝癌有抑制作用，肝癌肝移植后可选用雷帕霉素作为基础的免疫治疗，当然并不是用雷帕霉素肝癌就不会复发，并且其保护移植肝可能差些，感染的并发症可能比环孢霉素和FK506更多。总之，受者可根据自己身体的免疫状态与其他身体状况，原发病以及经济情况，与移植医师共同探讨，选择最适宜自己的基础药物。
二问：如何进行维持治疗
“单药维持”是常用方法。按照以前的经验，在肝移植3个月后，可以用单药维持免疫治疗。使用单药需要较大的药物剂量，副作用也较大。但是，较远期的病人仅需低剂量免疫抑制剂维持。
为了减低免疫抑制剂的毒副反应，很多专家建议用低剂量的环孢霉素或FK506联合应用“骁悉”，尤其是在维持治疗的较早期。骁悉属抗代谢类药物，是低毒性的免疫抑制剂，对肾脏毒性低，有人认为骁悉对慢性排斥反应有预防作用，但仍有一定的肝毒性，主要会引起血白细胞的下降。很多肝移植受者因为血白细胞低而无法应用骁悉。总而言之，低剂量的环孢霉素与FK506联合应用骁悉是一个较理想的维持治疗方案，但并不一定适合每个受者。
三问：免疫抑制剂血药浓度怎样维持
“血药浓度”不宜过低。大量经验告诉我们，免疫抑制治疗应剂量个体化。所以，我们的目的要找出每个受者在不同阶段适合该受者的最适浓度。
什么是最适浓度？从理论上说，是能够保护移植肝不产生排斥反应的最低浓度，在这个浓度下既能保护移植物，对受者的毒副作用又能减低到最低程度。要找到这个浓度并非一件容易的事，需要有经验的移植医师指导，以及反复的移植肝活检，检查肝功能指标综合评估。
目前，有些病友怕免疫抑制剂对机体有毒副作用，而力求减低药物剂量，或模仿其他只需低浓度病友的调药方法，其实不妥。每个受者的免疫状态是不同的，同一受者在术后的不同时期机体的免疫状态也不同；有时即使肝功能完全正常，也可能存在亚临床急性排斥，长期的亚临床排斥反应一旦出现肝功能异常，治疗就比较困难。所以，免疫抑制剂血药浓度不宜过低。试想：在没有环孢霉素及FK506以前器官移植成功率很低，用这些药物后成功率大大提高。也就是说，能合理应用这些药物应该利大于弊。
四问：应用免疫抑制剂期间有何注意事项
服药期间要定期随访。这些免疫抑制剂通常经口服给药，吸入体内后在体液中分布，经肝脏代谢，由肠道与肾脏排出体外。只要一个环节出问题就会引起血药浓度的变化。即使药物剂量没有改变血药浓度也会变化很大，有时药物加量血药浓度也会降低，反之亦然。很多药物及食物均会影响免疫抑制剂的吸收与代谢。术前为肝癌的患者如果术后进行化疗可能会使这些免疫抑制剂浓度波动很大。所以要定期检查血药浓度。
检查血药浓度时需要注意抽血时间与服药时间之间的关系。环孢霉素可用一天的最低浓度即服药前或峰浓度，即服药后2小时浓度来监测；FK506目前用一天的最低浓度即服药前浓度来测定。在应用免疫抑制剂过程中，一旦出现与这些药物相关的较明显的毒副作用，应给予相应处理。如高血糖可通过控制饮食或同时使用降糖药，高血压可适当应用降压药。必要时，可能需要更换免疫抑制剂。所以，在服药期间要定期随访。
浙大医学院附属第一医院肝移植中心副主任医师卢安卫（本报记者王其玲李水根整理）