2004年9月2日著名演员傅彪因患晚期肝癌，在武警总医院接受了肝脏移植手术，由此肝脏移植手术受到了公众普遍关注。当两次接受肝移植手术的傅彪于2005年8月30日在北京去世后，不少医生来电表示很想了解肝移植手术发展概况、适应症、禁忌症、目前面临的主要困难以及肝移植的临床价值等，今天我们就和医生朋友们探讨有关肝移植手术一些临床问题。本文作者之一陈新国，是武警总医院肝移植中心副主任，副主任医师，傅彪生前的经治专家之一。
2005.09.05 5版 医生论坛:探求 编辑：周环
作者:陈新国 陶海
肝移植手术适应症有哪些
原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（6～12个月）无法避免死亡者，均可考虑进行移植术。在选择肝移植受体时，必须根据原发疾病的自然病程、常规治疗的效果和预后，以及目前对这个疾病做肝移植可望取得的结果来综合权衡。目前把肝脏病变所产生的症状导致患者的生存质量严重下降，也列为肝移植的适应症之一。据不完全统计，肝移植已被成功用于60多种肝脏疾病的治疗，依据疾病的性质可概括为：（1）各种原因引起的晚期肝硬化：如乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、布加氏综合征等。（2）胆汁淤积性疾病：如硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、继发性胆汁性肝硬化、先天性胆道闭锁等。（3）肝脏肿瘤：原发性肝癌（早期，无血管浸润及其他部位的转移）、巨大肝血管瘤等。（4）先天性代谢障碍性疾病：如肝糖原贮积症、肝豆核变性病等。（5）急性或亚急性肝功能衰竭。
肝移植手术必须考虑哪些禁忌症
目前认为下列人员绝对不适合做肝移植手术：1.存在难以控制的感染（细菌、真菌、病毒感染）者。2.艾滋病病毒感染（HIV）者。3.难以戒除的酗酒或药物依赖者。4.患有不可逆脑组织损害者。5.肝外存在难以根治的恶性肿瘤。6.有难以控制的心理障碍或精神神经疾病。
下列人员一般也不考虑做肝移植手术：1.受体年龄≥65岁或＜1岁。2.存在外科解剖困难情况。3.肝脏进展期恶性肿瘤。4.存在严重心、肺、肾等重要器官病变。5.既往有精神病史。当然这只是相对的，临床上需根据患者各自情况来定。
肝移植手术有几种方法
肝移植按供体肝来源不同，分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植是指肝的供体和受体均为人，异种肝移植是指供体是动物，而受体是人。
按供肝植入位置、供肝体积、供肝来源和供肝植入方式，同种异体肝移植的术式可分为如下几种：1.异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如在脾床上、盆腔或脊柱旁部位。2.原位肝移植：切除受体肝，将供肝植入受体原肝部位。
原位肝移植又可分为以下5种：（1）标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。（2）减体积性质肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除部分供肝后再原位植入。（3）活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。（4）劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移值给两个受体。（5）原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。
如何选择肝移植手术最佳时机
对于良性终末期肝病，选择适当的手术时机是临床上困扰很多医师的一个难题。时机过早，会导致患者承受不应有的手术风险和经济负担；时机过晚，则会导致手术风险高和术后并发症、死亡率的增加。所以，手术时机是手术成功与否的关键问题。最好的手术时机是病人肝功能刚进入失代偿期，此时疾病无康复机会，而病人又能耐受手术。一般认为良性终末期肝病出现下列情况之一时，即应考虑实施肝移植：1.出现一种或多种并发症：食道胃底曲张静脉破裂出血、顽固性腹水、肝肾综合征、肝性脑病、自发性腹膜炎、严重凝血功能障碍等。2.严重影响生活质量，如难以控制的搔痒、严重嗜睡、严重慢性疲劳和进行性营养不良等。3.对于病毒性乙型肝炎所致暴发性肝功能衰竭，由于病死率高，应行紧急肝移植。
对肝癌患者都可以实施肝移植吗
对肝脏恶性肿瘤实施肝移植仍有较大争论，主要是由于往往选择了肝癌晚期无法切除的巨大肿瘤和多发性肿瘤患者，术后免疫移植剂的大量应用，导致肿瘤的复发或远处转移。国内外大量报道小肝癌合并肝硬化肝移植术后远期存活率与良性疾病相近，因此国内外很多移植中心把肝移植作为小肝癌合并肝硬化的首选治疗方式。对于无肝外转移的进展期肝癌，失去手术切除或其他治疗的可能性，虽然术后复发率较高，一般认为只要经济条件许可，有适当供体，为延长生命提高生活质量，也可考虑肝移植术。一般晚期肝癌的自然病程2～3个月，也就是说，患者如果不进行肝移植，生存时间可能只有两三个月。如果接受肝移植手术后可达到延长生命，提高生活质量的目的。
肝移植的手术费用大约多少
目前我国肝移植手术的费用是比较高的，围手术期费用就需要至少20万。对于全身状况较好的普通肝病患者，从入院检查到进入手术直至出院，共需要20～25万元的费用。而重症患者的费用，依其病情的不同有的要远远高于此数。术后头一年，患者服用的抗排斥费用需要七八万，如果还需服用抗乙肝药物，这一年的药费将在10万元以上。到第二年，由于用药减量，需五六万元维持。到第三年，药物减量后费用更低，最后可能需要1～3万元维持。目前重庆、黑龙江、湖南、江西等八个省市已经将肝移植纳入医疗保险范围，但是北京和其他多数省市至今还未将其纳入医疗保险范围。
为什么有的患者接受多次肝移植
肝移植手术作为目前创伤最大的外科治疗手段，80％的患者术后都会出现一种或以上的并发症，如果遭遇某些严重并发症，患者就将不得不接受二期肝移植，比如移植肝脏原发性失功、胆道血管的并发症、各种排斥反应等，国外大的移植中心约有10％的患者要接受二期肝移植。肝癌复发是肝癌病人术后接受二期肝移植的主要原因。
肝移植面临哪些主要困难
首先是目前我国人体器官供需矛盾过大。现在每年需求者是30多万人，但只有不到3000患者做了肝移植。其次由于传统保守观念的束缚和道德水平的限制，我国器官捐献还远远不如国外普及。再次手术后肝炎的复发这一严重影响肝移植远期疗效的问题，还没有很好解决。最后，肝移植所需要的费用较高，很多患者难以承担高额的医疗费用，使其发展受到了限制。
我国肝移植的前景怎样
如何充分利用紧缺的供体，进一步提高肝移植疗效、降低并发症和手术费用，是我国肝移植的努力方向。近年来，我国临床肝移植已经取得突飞猛进的发展，虽然面临着一些困难，但随着科技发展和人们思想观念的更新，这些困难都会被慢慢克服，使我国尽快达到甚至超过发达国家肝移植水平。 链接
肝移植手术发展概况
1955年美国科学家Welch在狗的下腹部植入一个新的肝脏，从此许多学者开始了肝脏移植的动物实验研究。
第一例人类肝移植手术由美国的Starzl医生于1963年3月1日完成，病人为一先天性胆管闭锁的3岁儿童，但术后不久即死亡。
1979年英国的Calne医生首先将环孢素应用于人类肝移植的免疫抑制治疗，彻底改变了肝脏移植徘徊不前的局面，成为肝移植史上一个重要里程碑。
1989－1990年成功施行了活体部分肝移植，进一步拓宽了供肝的来源。
1992年第一次成功将狒狒的肝脏移植给人，病人存活了70天。为进一步拓宽供肝渠道积累了经验。
1994－1995年，人造生物肝成功应用于急性肝功能衰竭者，使这些病人有充裕时间等待供肝。此后肝移植迅猛发展，至今已有150多个肝移植中心分布在世界各地。经过50年的执著努力，肝移植技术终于从动物实验转变成为一种有效的临床治疗方法，使人类百年梦想成真。迄今全世界已累积实施肝移植手术超过10万余例，每年以8000～10000例次的速度推进。目前肝移植术后1年、4年和7年生存率已达到91％、84％和78％，肝移植术后最长存活时间已达35年。
1977年，我国大陆开展人体肝移植的尝试，到1984年全国共开展肝移植手术57例，但因疗效不佳，陷于停滞。1991年环孢素传入我国，肝移植工作得以恢复。1999年全国多家医院相继开展了肝移植，病例数出现一个跃进，突破了百例大关，完成118例。随着外科技术的不断进步、新型免疫制剂的应用和临床经验的积累，近5年我国肝移植飞速发展，成倍增长。截至2004年11月，全国累计实施肝移植手术近5000例，疗效已接近国际先进水平。国内术后存活时间最长的患者的手术是1994年武警总院肝移植研究所所长沈中阳教授主刀完成的，存活时间达10年零5个月。 武警总医院陈新国陶海
上图为光洁的正常肝脏。 右图为有肝癌的病肝。李威供图 深受全国广大观众喜爱的著名演员傅彪，因患肝癌，经抢救无效，于2005年8月30日在北京去世。傅彪去年8月22日被确诊为肝癌晚期，同年9月2日接受了肝脏移植手术。然而，就在他接受移植手术快满一年之际，却永远地离开了这个世界，离开了他的家人和朋友，离开了热爱和喜欢他的广大观众……许多读者在痛惜之余都产生一个疑问：傅彪不是已经换肝了吗？怎么还会复发？如果这样，那当初还有必要换肝吗？现在，就让我们看看专家怎么说。
肝移植不是想做就能做
2005.09.01 8版 知识与健康 编辑：胡鸿宇
作者:于聪慧
问：究竟什么情况下才应该考虑做肝移植？
答：现在，尤其是从2000年以来，肝移植在我国做得比较多。肝移植最佳的适应症，应该是先天性的肝脏疾病，如儿童先天性胆道闭锁症、Wills病、先天性肝内胆管扩张症等。这些病是良性的，如果把肝换掉，患者就可以像正常人一样生活，没有传染，也没有复发这一说。
肝移植的第二种适应症是乙型肝炎、肝硬化失代偿期，这种患者做肝移植效果也是比较不错的。但这类患者肝移植后所面临的最大问题，就是术后肝炎有可能复发。因为他们血液里含有病毒，尽管你植上了一个健康的肝脏，但由于病毒还在，所以，很有可能复发。但目前我们还是有办法来控制、延缓这种复发的，比如联合应用抗体——免疫球蛋白和一些西药，有一定效果。
肝脏肿瘤是肝移植的相对适应症，也就是说，是否进行移植，需要综合考虑。首先要考虑的就是经济状况。我个人认为，如果家里经济情况优厚，肝脏肿瘤还是可以尝试做肝移植的；如果家里经济情况不是很好，就不宜做肝移植了。其次，就是要从医学角度考虑，具体到某个病人，是否适合做肝移植。
问：肝移植后患者还能活多长时间？
答：关于肝移植患者的存活期问题，影响的因素比较多，主要取决于患者进行肝移植时身体的综合状况，如疾病的状况、身体的状况等。目前国内报道，肝移植患者最长存活时间为8年，国外则有存活30多年的报道。
问：什么情况不应再做肝移植？
答：1.已有血管和淋巴结侵犯。这种情况再做肝移植，预后很差。所以，多数移植外科医生认为，血管和淋巴结侵犯是肝移植的绝对禁忌症，就是不能再进行肝移植治疗。
2.已有肝外转移。这种情况，肝移植的预后也很差，所以，被视为绝对禁忌症，不宜再进行肝移植治疗。
3.肿瘤直径超过5厘米。肿瘤直径的大小明显影响肝移植术后患者的存活率。一般来说，肿瘤越小，移植疗效越好。需要指出的是，关于肝癌直径超过多少是肝移植的禁忌症，目前尚无一致的标准，多数移植中心将单发肿瘤直径超过5厘米，作为选择肝移植的上限。
4.肿瘤呈现多发病灶。一般来说，具有多发病灶的肝癌患者，移植后的疗效欠佳。但人们又发现，如果肿瘤直径较小和数目较少，也不是肝移植的绝对禁忌症。一般认为，病灶数目为2个或3个，而且每个病灶的直径都不大于3厘米的话，肝移植的效果还是令人满意的；如果不符合这一标准，肝移植的效果通常就比较差了。
（供稿：SOHU网健康频道 受访专家：北京军区总医院肝胆外科主任医师于聪慧）
背景知识
肝脏移植
是指无论什么原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体，挽救濒危患者的生命。这个过程就是肝脏移植，俗称换肝。
肝癌的自然病程
1.早期由癌发生到亚临床肝癌诊断成立，时间约10个月。此期患者无任何症状，影像学也难以发现。
2.亚临床期由亚临床肝癌到症状出现，一般也为10个月，常由影像学发现。此时若能早期诊断，手术切除，5年生存率可达60％～70％。
3.中期由出现一般症状到出现黄疸、腹水或远处转移，约4个月。
4.晚期从出现黄疸、腹水或远处转移到死亡，大约2个月。