肝移植为小肝癌首选 确定分期要适合国情
罗刚 杨秋兰 胡德荣 2005.07.06 1版 今日要闻 编辑：李兵
本报讯（记者罗刚杨秋兰胡德荣）复旦大学附属中山医院副院长、肝移植专家樊嘉教授日前在首届世界医学高峰会议上提出，应该对肝移植在肝癌治疗中的地位进行科学再评估，严格肝癌肝移植指征。他透露我国目前正在制定相应的诊疗规范。
樊嘉教授说，近来的研究表明，在小肝癌的治疗中，如果不考虑供肝来源和经济条件的问题，肝移植已超过肝切除成为首选治疗方法。肝癌肝切除的1年和5年生存率分别为58％～89％和35％～51％，而肝癌肝移植的1年和5年生存率分别可达到80％～87％和60％～72％。在复发率方面，肝移植（0％～43％）也优于肝切除（19％～65％）。
通过对目前国内最大宗（200例）的肝癌肝移植临床资料进行分析，樊嘉教授总结认为，肿瘤的最大直径超过5厘米和存在门静脉癌栓是影响预后的重要因素。在200例患者中，符合UCSF分期（单个肿瘤直径＜6.5厘米，或不超过3个肿瘤，且其中最大的直径＜4.5厘米、总和直径＜8厘米）条件的将可获得很好疗效：其一年和两年生存率分别为87.74％和80.28％，复发率仅为5％。而那些存在大血管侵犯、淋巴结或远隔部位转移的患者，一年生存率仅为34.28％，两年生存率为零。他据此指出，目前看来UCSF分期也许比较适合国情，而只有严格掌握肝癌肝移植的指征才有望取得明显疗效并发挥肝移植的优势，不加甄别地盲目实施肝癌肝移植将很可能落入人、财及供肝皆空的境地。
器官移植再审视
王雪飞 2005.07.05 2版 综合新闻 编辑：陈浩
最近听到不止一位医生说起，某著名演员因患肝癌而接受肝移植一事。据了解，这位演员在短短半年的时间内两次接受肝移植，因为他首次进行肝移植时已经到了肝癌晚期，移植肝很快就被残存于门静脉等处的癌细胞侵蚀，不得不再次换肝。
换一次肝，手术费就要花至少30万元，两次换肝加上每月至少8000元的抗排异药物治疗，费用十分可观。人们不禁会问，这笔钱花得值不值？器官移植当前面临的主要问题是什么？怎样看待和处理这些问题？
■器官移植 是太少还是太多
有专家认为，相对于我国庞大的需要通过移植器官挽救生命的终末期患者群体来说，目前的器官移植开展得还太少。仅以肾脏和肝脏移植为例，目前我国每年需要做肾移植的患者多达50万人，但只有约5000人能够如愿，每年全国只有近3000名患者接受肝移植，而需要肝移植治疗的患者却多达30多万。
然而，相对于近年出现的器官移植“一窝蜂”，部分医疗机构受利益驱动盲目上马，甚至不惜引进连麻醉师和护士在内的全套“外援人马”，这种现象受到了较为集中的质疑。
即使在强手云集的北京，开展肝移植的医疗机构也多达20余家，其中除少数大医院可以保证年手术例数在50～100例，其他大部分医疗机构的手术数量大多在10例以下，有的甚至只做过四五例。据一位不愿透露姓名的专家介绍，北京一家医院做的全部90例肝移植手术中，3个月内死亡的有18例，存活超过3个月的，胆道并发症占37％。
专家强调，器官移植手术是一项高难度的系统工程，基层医院虽然可以请“外援”帮忙做手术，但是术前适应症的选择，前期治疗，术后的监护、随访，出现并发症后的抢救等都至关重要，任何一环稍有差池，对病人都将是灭顶之灾。
医疗机构为什么热衷于开展器官移植？一位业内专家一语中的，这与现行制度有关：如果一家医院要通过三甲医院考核，其中一个硬指标就是必须完成5例以上器官移植，这就导致一些医院为了达标，从外面请专家带着病人到本医院做手术。卫生部副部长黄洁夫表示，卫生部已经注意到这种现象，将会在今后调整相关的政策。
■器官移植条例 呼之欲出还是有待时日
“随着技术的相对成熟，器官移植发展很快，这就好像很多车都拥到了路上，但是没有红绿灯，也没有车道！”中华医学会器官移植分会副主任委员、武汉同济医院器官移植研究所所长陈忠华教授日前指出，目前我国的器官移植已基本解决技术层面的问题，但与之相应的管理条例、法规、法律文件迄今仍是空白。
“器官移植条例呼之欲出”，这样的新闻频频见诸报端。据记者了解，我国第一部《人体器官移植管理条例》目前已经基本定稿，但是尚未进入立法程序，正式颁布实施尚有待时日。有关文件的主要起草人、北京协和医院神经内科专家李舜伟教授在接受记者采访时强调，脑死亡与器官移植的确有关，但是下了脑死亡的诊断并不等于医生可以随便摘取脑死亡病人的器官移植给他人。任何形式的器官移植都必须建立在知情同意和自愿的基础之上，而需特别指出的是，器官移植专科医生绝不能参与脑死亡的判定过程。
据了解，尚未出台的我国《人体器官移植管理条例》为器官移植确立了八大原则，包括自愿、知情同意、公平公正、技术准入、非商业化和自主决定等。主要突出三点：严禁器官买卖；实行器官移植技术准入制；采取心跳停止死亡和脑死亡两种死亡标准并存，两种选择自主的法规方针。其中最令人瞩目的，便是首次引入了脑死亡标准。多方面的信息表明，我国脑死亡立法“难产”，很大程度是由于器官移植问题（如半公开的器官买卖）。器官移植立法步子迈不大，又跟绕不开脑死亡有关，两者似乎交织形成了一个“结”，有识之士认为，要解开这个“结”，很大程度上还有赖于人们观念的进一步转变和提升。
有关专家特别提醒两点：一是脑死亡立法的主要意义是可以适时地终止无效的医疗救治，减少无意义的卫生资源消耗（抢救脑死亡病人平均每人每天要花费2万元人民币，而且截至目前国内外尚无抢救成功先例）。二是脑死亡立法并不见得一定能缓解器官来源紧张局面。与中国一样深受儒家文化影响的日本就是一个例子。日本早在上世纪90年代初就有了脑死亡法，但是真正执行第一例脑死亡后器官移植直到2003年才实现。李舜伟教授与浙江大学附属第一医院合作开展的脑死亡临床研究也发现，从2002年至今，他们共监测判定200多例脑死亡，但是没有一例脑死亡患者的家属提出要捐献器官。
■亲体移植 权宜之计还是必然趋势
近来，开展活体移植，尤其是亲体移植的呼声，在器官移植领域已经越来越高，有人认为，亲体移植是缓解目前移植器官供求矛盾的“权宜之计”。然而，中国透析与移植研究会会长、上海市第一人民医院泌尿外科唐孝达教授近日在接受记者采访时明确表示，在我国，亲体移植应该不是权宜之计，而是器官移植发展的必然趋势。
器官移植分尸体移植和活体移植两大类，其中活体移植又分亲属和非亲属两种。唐孝达说，由于亲属之间有一定比例的相同基因，组织配型情况优于非亲缘关系的人群，而且配型完全相同的移植受者术后只用1/2剂量的免疫抑制剂，配型半同者只用2/3剂量就可以控制排斥反应。目前世界上活体肾移植的最长存活时间为40年，高于尸肾移植的存活时间34年。我国半数以上的亲属捐肾存活时间为19.5年，高于尸体供肾的12.5年。
据介绍，目前美国开展的活体移植已经占移植总数的52％，日本、韩国已达到80％～90％。据最新资料显示，1999年我国共开展5000多例肾移植手术，其中只有76例是亲属供肾，还不到总数的2％；2004年我国肾移植数量约为7000例，活体肾移植的数量占所有肾移植的比例上升至约4％。
还有一些专家谈到，我国现有的医保政策对亲体移植的开展有一定影响，健康供者的手术及住院费用不能由医保报销，这在一定程度上限制了亲属的移植行为。在美国、日本、澳大利亚、伊朗等国家，政府会对活体肾脏供者在经济等方面给予补偿，以此鼓励亲属间器官捐赠。