北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院超声科 陈敏华
会议播报 第二届北京肝癌高峰论坛暨精准肝癌治疗技术研讨会
由于我国肝癌患者就诊时肿瘤以中晚期为多，能手术切除者仅占少数，射频消融（RFA）等局部治疗承担的任务不仅是治疗小肝癌，还需要解决大肝癌治疗等更多的难题，故开展规范化治疗已迫在眉睫。
在我国，经皮治疗的肝癌患者不少基本条件较差，其中非手术适应证患者中肿瘤分期偏晚而肝脏储备功能不佳者占多数，RFA适应证范围较国外报道为宽。10年来我院RFA治疗肝恶性肿瘤近1000例次，90%为非手术适应证或经皮肝动脉栓塞化疗（TACE）疗效不佳者，其中手术及肝移植术后复发占21.7%，肿瘤大小3.6～7.0 cm占47.6%，年龄70～88岁占20.3%。RFA初治＞3.5 cm肿瘤的完全灭活率为52.2%，重视治疗方案及策略可使总灭活率达95.8%，患者远期生存率明显提高，统计至今1、3、5年生存率分别达84.1%、58.2%、42.3%，取得了较满意效果。因此，RFA有望成为肝癌综合治疗中可选择的有效手段。
治疗原则
肝癌患者一旦确定选择RFA治疗，首先须通过超声造影（CEUS）及CT、MRI等其他影像手段了解肿瘤的局部情况，诸如肿瘤数目及性质、有无子灶、形态边界是否清晰规整、浸润范围，其中肿瘤与大血管、周围脏器的关系十分重要，从而确定RFA治疗目标、消融范围。然后制定治疗方案、消融定位程序，选择相应的附加方法、策略，进行RFA规范化治疗及适宜的个体化治疗。
初次消融整体灭活肿瘤是减少肿瘤复发转移的关键。根据影像学检查结果制定消融方案。CEUS动脉期增强范围被证实可界定HCC浸润范围，须重视用其指导RFA。消融安全范围应完全覆盖并超出癌周0.5 cm。边界不清晰、不规则肿瘤经CEUS检查56.4%范围增大，故应采用CEUS下RFA或消融范围至少≥癌周1 cm为宜。对大于3.5 cm的肿瘤应采用5 cm球形消融灶，须进行多灶重叠消融，消融顺序一般以肿瘤深部为先，特殊部位肿瘤以与其他脏器相邻区域为先。多发癌灶宜行1～3次TACE 联合RFA 或手术切除主癌灶、RFA 消融子灶的综合治疗。
治疗方案
大肿瘤采用多灶重叠计算方案消融，以最少消融灶有效灭活最大范围癌灶。如对类球体5.3 cm范围采用正四面体模式消融4灶；对6.5 cm范围采用正五棱柱模式，在最大径切面设5灶，正上方及正下方各设1灶共消融7灶，穿刺点设在距中1.3～2.2 cm；对6.5～7.5 cm范围采用正十二面体模式，即把肿瘤分成3层，各层分别消融3灶、6灶、3灶；对不规则肿瘤的主瘤体按其外切球或椭球体扩大治疗，不规则外凸部分用小球体补充治疗。
对于特殊部位肿瘤，如邻近胆囊、肠管、膈肌的较大肿瘤，大体上针对相邻区域设计多个小球灶消融，同时采用相应的策略如局部注水分离肿瘤、提拉扩针等技术提高灭活率并减少周围脏器灼伤，治疗后采用积极措施有助于减少合并症。开腹术中或腹腔镜下行RFA，有利于上述肿瘤以及肝表面大肿瘤得到妥善治疗。
对边界不清晰、大于6 cm的非手术适应证肝癌，以及TACE效果不满意、不能坚持治疗但血供仍较丰富的难治性肿瘤，RFA同样存在难以彻底灭活、肿瘤易复发转移等问题。行单独RFA治疗时，首先采用高能量小球灶，对彩超显示荷瘤血管穿入区域进行多球灶“累加凝固”，在增强阻断血管后消融其他区域。也可采用经皮荷瘤血管碘油栓塞,在肿瘤缺血状态下即刻行RFA，可明显扩大消融范围。对经TACE或经酒精注射等局部治疗的病例，通过CEUS了解肿瘤坏死或活性区域，可有效灭活肿瘤，减少正常组织损伤。
对难治性肿瘤更宜配合手术、TACE行综合治疗。先消融肿瘤近肝血供区域及安全范围，缩小肿瘤后择期手术切除，可减少复发转移。还可采用减少TACE次数联合RFA策略，以提高灭活率、降低肝储备功能损伤。有学者报告，术中应用Pringle（普林格尔）策略暂时阻断门静脉及肝动脉，可降低靶肿瘤及临近肝组织的血液供应，获得更安全、彻底的消融效果。
展望
尽管RFA在技术方面已有数次改进，并取得一定效果，但其射频过程仍需改善，以进一步增大消融的范围，并更准确地预测消融的结果。在临床应用方面，目前已明确RFA对非手术适应证患者的疗效，未来的临床研究将进一步明确其对可手术治疗患者的应用价值。此外，应该强调临床医师须接受严格系统的全面培训，否则出现严重并发症的危险将会增加。
RFA治疗肝癌在我国应用前景广阔。重视在影像学指导下规范化RFA，可提高对非手术适应证肝癌及术后复发癌的疗效，拓展应用范畴。RFA联合TACE、RFA缩小肿瘤后二期手术切除或阻断动脉血供、开腹RFA等多种治疗模式，使RFA在肝癌综合治疗中能发挥重要作用，也为建立符合国情的肝癌治疗模式提供了有效的微创治疗手段，值得大力推广。
责任编辑 张小边