上海复旦大学附属中山医院放疗科 曾昭冲
尽管外放疗对肝细胞癌伴癌栓者主要起姑息性治疗作用,但可延长生存期;肝内原发病灶是单发或多发,对不接受放疗的癌栓患者生存期无影响,但对接受放疗者,单发好于多发;不接受外放疗者的下腔静脉癌栓预后比门静脉癌栓者差,接受放疗者则相反;放疗能使门静脉癌栓缓解,可为进一步行介入栓塞打开坦途。
伴有癌栓的肝细胞癌患者预后很差。国内外报道均显示,若不治疗,患者生存时间仅为2.4~2.7个月;接受全身化疗者,中位生存期也仅为3.9~9.2个月;如选择性地对伴有门静脉主干癌栓者行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE),中位生存期为10~12个月;可手术的癌栓患者,其生存期稍长。但是,无论TACE还是手术,均不适宜门静脉主干已完全阻塞的癌栓患者,原因是门静脉受阻后,肝动脉再被栓塞,肝脏完全缺乏血供而致肝衰竭。
研究结果
我们回顾总结了近8年来217例肝细胞癌伴有门静脉和(或)下腔静脉癌栓者接受治疗的情况。103例接受直线加速器外放疗者为放疗组,其余未接受外放疗者为对照组,两组间影响患者预后主要因素的构成无显著差异。放疗组接受常规分割放疗进行癌栓的局部治疗,剂量为36~60 Gy(中位50 Gy)。
放疗组癌栓完全缓解(CR)和部分缓解(PR)分别为32例(31.1%)和25例(24.3%)。疾病稳定和进展分别有40例(38.8%)和6例(5.8%)。放疗组和对照组1年生存率分别为37.1%和11.4%,中位生存期分别为9.9个月和4个月(P<0.001)。
多因素回归分析显示,对照组生存与甲胎蛋白水平及肝内肿瘤个数无关,而放疗组中,肝内多发病灶者生存期显著低于单发病灶者,死亡原因多为肝内肿瘤未控制导致肝衰;对照组中,下腔静脉癌栓者生存比门静脉癌栓患者差,而放疗组正好相反;外放疗显示出很强的保护作用(P<0.001)。
临床经验
1. 不能一概认为未达到客观缓解者就是无效
判断疗效的客观指标是肿瘤的客观缓解,一般把获得客观缓解称之为有效,而视疾病稳定与进展为无效。我们观察到,客观缓解者的中位生存期为15个月,未达到缓解者中位生存期为5个月。与未接受放疗者比较,放疗而未达到客观缓解者,其生存期稍长(5个月对4个月),故不能一概认为未达到客观缓解者就是无效。
2. 门静脉主干完全梗阻者,应先放疗,后TACE;否则,应先TACE,后放疗
伴门静脉主干及分支癌栓者,放疗后癌栓达到CR,门静脉血流通畅,此时患者再接受TACE后,碘油沉积在肝内残存的肿瘤病灶处。因此,TACE不应完全在放疗前实施。我们的经验是,门静脉主干完全梗阻者,应先放疗,后TACE;否则,应先TACE,后放疗。
3. 癌栓位于门静脉分叉处者不能进一步接受TACE
40例放疗后癌栓无变化者中,29例是癌栓位于门静脉分叉处,此处血流变化较剧烈,容易因漩涡致血液凝固,使癌栓、血栓混合在一起,引起纤维化,这种现象常出现在癌栓上。这样,就不能进一步给予TACE,从而导致肝内肿瘤不能控制。
4. 下腔静脉癌栓对放疗敏感
肝细胞癌常通过肝静脉侵及或转移到下腔静脉,出现下腔静脉癌栓,一旦癌栓脱落,就会出现致命性的并发症,如肺梗塞和脑梗塞。有个别报告显示,下腔静脉癌栓患者可通过体外循环和低温麻醉来切除癌栓。我们的经验是,下腔静脉癌栓对放疗敏感,25例下腔静脉癌栓中,13例存活已超过1年,中位生存期为12.3个月。