上海第二军医大学东方肝胆外科医院 吴东 沈锋 吴孟超
肝癌具有发病隐匿及高复发、高转移等特性。对多数患者,临床上仅依靠单一治疗方法往往并不能取得十分理想的效果,因此,目前临床上十分强调治疗的综合与协同作用,以弥补单一治疗存在的缺陷。
目前,肝癌综合治疗形成几种主要组合形式,包括手术+术前或术后辅助治疗模式、二期切除模式、复发再切除模式、肝动脉化疗栓塞(TACE)联合微创治疗的模式以及肝移植+术前或术后辅助治疗模式等。但由于手术治疗仍是患者获得根治的主要方法,多数综合治疗方案仍是以手术为中心展开。
手术+辅助治疗模式:争议尚存,仍待证实
目前,手术+术后辅助治疗模式临床应用最多,特别是手术+术后TACE组合。鉴于肝癌术后复发率高,特别是多数患者复发高峰集中在术后7个月至1年(短期复发),国内外部分研究建议,术后1个半月左右时对患者行预防性TACE,可延长患者的无瘤生存期。但此组合目前还存在争议,有研究者认为,TACE的选择应结合患者肿瘤的根治程度、肝硬化程度及肿瘤的恶性程度等因素综合考虑。
我院在1996年1月至2001年12月期间,对823例肝癌患者的手术资料分析表明,TACE的疗效与肝癌的分期密切相关。对TNM分期为Ⅲ期、Ⅳa期的患者,术后TACE可显著延长生存期。
目前国际上对术前TACE的作用也存在争议。多数研究认为,术前TACE对延长生存期无显著作用。但我院近期的前瞻性研究结果显示,对部分如肿瘤数目多发、边界不清的患者,术前TACE+手术可较单纯手术有更好的作用。此外,对术后抗病毒治疗、免疫治疗以及中医中药治疗也在深入研究中。
TACE+微创治疗模式:显示出1+1>2的作用
关于TACE与微创治疗相组合的模式,国内外研究报告较多。多项随机临床研究显示,包括TACE+经皮酒精注射,TACE+射频消融以及TACE+经皮微波凝固等,都显示出1+1>2的作用。
微创技术靶向性高、副作用小,与TACE结合,可更好地提高对肿瘤的“根治性”作用,特别是针对肝硬化肝癌,显示出其在肝功能保护和肿瘤控制方面的双重优势。
二期切除模式:起步较早,疗效尚可
肝癌的二期切除模式是我国较早进行研究的治疗模式,我院从1983年开始就对此进行了探讨,通过肝动脉结扎、术中肝动脉栓塞、放疗以及TACE等方法,部分原不可手术切除的巨大肝癌经治疗后可缩小,获得手术切除的机会,并可获得与一期手术切除相近的5年生存率。我院从1973年至1994年最早行二期切除的73例肝癌患者的5年生存率达到61.5%。
复发再切除模式:长期生存较理想
复发再切除也是我院最早提出的肝癌综合治疗模式,从1964年开始的首例肝癌复发再切除至今,我们对此模式进行了较为深入的研究,根据肝癌复发方式的不同,经过合适选择的患者接受再切除后仍可获得理想的长期生存。我院1例存活时间最长者(生存已达41年),即为肝癌复发再切除的患者。
综上所述,多种模式的综合治疗在改善患者生活质量,延长生存时间上起到积极的作用,但临床上仍需更多的循证医学研究,以探讨更多有效的肝癌综合治疗模式,并在治疗方法的选择、序贯性等诸多方面建立更多的治疗规范,以进一步提高肝癌的治疗水平。