福建医科大学附属第一医院肝病中心 刘景丰
近年来,随着麻醉技术、肝脏血管阻断技术的不断发展和对肝脏解剖的不断深入认识,以及肝外科新技术的应用,肝切除手术死亡率大为降低。但是对于肝硬化或弥漫性肝脏病变的病人,由于存在凝血机制的障碍和肝功能不全,术中控制出血量和肝脏切除量仍显得尤其重要。
一、 肝脏切除范围的界定
目前,术前常规肝脏切除计划的影像学依据,除了术前超声检查和二维的放射影像学资料(如CT、MRⅠ等),新近发展的三维虚拟重建系统,可通过计算机将病人肝脏虚拟成为三维影像,摸拟切除预期切除的病肝部分,还可用计算机辅助危险性分析来评估不同的切肝方案对残肝血供和静脉回流的影响,有助于改良那些残肝体积小病人的手术计划。
近年来,术中超声检查由于其便捷、无创、经济以及可操作性强等特点,在肝脏外科得到了广泛的应用。然而其仍有局限性,如果肝内小病灶的声学特性与其相邻的肝脏组织类似,那就极易被忽视。新近,肝脏术中超声造影检查的应用,明显提高了肝小转移灶的检出水平,类似于CT、MRI,它也是靠造影剂在正常组织和病灶的不同分布来区分,更容易发现病灶和定性。肝脏特异性造影剂的研制,进一步提高了其对肝内小转移灶(隐型病灶)检测的敏感性。
二、 断肝技术
肝实质的离断是肝脏切除手术的主要步骤,是关系到术中、术后是否出现出血、胆漏以及残肝大片坏死的最重要技术。断肝技术已经历了许多演变,目前新型手术器械已广泛应用于肝切除术中。超声吸引刀主要由振动、灌注和吸引三大部分组成,在粉碎肝实质后会出现0.5~1.0 cm宽的一条沟状缺口,在此间隙中除细小的毛细血管及毛细胆管外,稍粗一些的管道均能完好地保留,清晰可见,利于钳夹、结扎、切断。高能聚焦超声刀是新一代的超声刀,其凝血好、视野清晰、无传导性组织损伤、能封闭直径<3 mm的血管。另一种是水刀,其原理与超声刀类似,只不过是以强力喷射的水流来代替超声波,达到显露肝内管道之目的,优缺点亦类似于超生吸引手术刀(CUSA) 。此外,为了肝切面的止血,诸如激光刀、微波刀、氩气凝血器、TissueLink射频刀等等也相继被研制出来,均各有优缺点。
如今,切割吻合器在许多外科领域均显示出重要价值。近年来,有文献报道,肝脏外科领域各种的切割吻合器装置在结扎肝脏的出入管道方面安全可靠,可显著减少出血量,从而减少肝脏血流阻断需要。最近研制的超声定向血管切割吻合器据称可区分肝内主要的血管,利于控制血液供应和静脉回流,对减少出血、缩短热缺血时间和手术时间有明显作用。
三、 腹腔镜肝切除技术
由于肝脏解剖及生理特点的特殊性和技术器械的局限性,腹腔镜肝切除术发展缓慢;直到近5年,腹腔镜肝切除才得以迅猛发展。其手术方式有完全腹腔镜下的肝切除术和手助式腹腔镜肝切除术,前者的技术难度较后者大。随着超声刀、超声解剖器、直线型切割吻合器、多功能手术解剖器、肝门阻断技术及止血技术等等在腹腔镜外科的应用,腹腔镜肝切除术亦逐渐受到肝脏外科医生的认可,然而,腹腔镜肝切除术尚缺乏大规模病例随机双盲的对照研究,还需进一步研究来证实其实用性、安全性和可重复性。
肝切除技术作为肝脏良恶性疾病的一项常规治疗方法,尽管取得了巨大进步,但仍有待于进一步完善。如何更加完善肝预切除方案和肝脏外科微创化将是今后的肝脏外科领域里两大研究热点。
严重肝外伤的治疗进展
肝外伤在各种腹部损伤中约占15%~20%。在过去的二十年里,随着现代诊断技术和外科治疗水平的不断提高,针对严重、复杂肝外伤的救治成为肝外伤治疗的焦点。
严重肝外伤的治疗措施
肝外伤伤情是制定肝外伤治疗决策的重要依据。对于循环不稳定、治疗过程中有继续出血征象的严重肝外伤者,应采取紧急手术。对于循环稳定的严重肝外伤者,在密切的监护下,可以采取非手术治疗的方法,这是肝外伤治疗的重要进展之一。
一、非手术治疗
对轻型肝损伤应采取非手术治疗,这一点大多数学者并无异议。对于中重度的肝外伤,血液动力学稳定性是非手术治疗的关键性指标,而肝脏伤情的分级及腹腔积血量的多少并不是手术与否的决定性因素。只要血液动力学保持稳定,在严密的监护条件下,也可以采取保守治疗的方法。重度闭合性肝外伤非手术治疗的指征目前尚无统一标准,一般认为应具备以下要求:(1)入院时给予中等量输液后病人血液动力学稳定,观察期间因肝损伤所需输血量不超过4个单位;(2)肝损伤经重复CT检查确认创伤已稳定或好转,腹腔积血量未增加;(3)未发现其他需立即手术的情况如胃肠伤、腹膜后伤等,无弥漫性腹膜炎体征;(4)具备有效的ICU监护和立即中转手术的条件。在选择非手术治疗时,关键在于对病人生命体征、腹部体征等病情的严密监测、纠正失血性休克和积极预防感染,注意避免遗漏或忽视隐匿的空腔脏器或腹膜后损伤、活动性或迟发性肝脏出血。在非手术治疗期间,如果连续观察发现病人血液动力学不稳定,腹胀、腹膜炎体征逐渐加重,血红蛋白、红细胞压积下降,动态B超或CT检查证实肝脏伤情加重、腹内积血量增多等,应迅速中转手术。
对于局限于肝脏的开放性损伤(刺伤,枪伤),也有非手术治疗成功的报道,但目前对此疗法存在较大的争议。由于该方法较高的手术中转率,并有遗漏膈肌、空腔脏器损伤等可能,因此并不被大多数作者所推荐。
二、手术治疗
虽然非手术治疗是肝外伤治疗的趋势,但对循环不稳定的严重肝外伤,手术治疗则是最重要而有效的方法,抢救成功的关键在于能否迅速控制致命性的大出血。控制出血简单而有效的方法是:迅速阻断肝门,直接压迫肝脏损伤部位,肝周纱布填塞;同时积极进行术中复苏,稳定循环状态,再查明伤情,对肝损伤进行确定性手术处理。紧急手术采取的措施包括:(1)Pringle手法阻断第一肝门;(2)暴露并直视下结扎或修复损伤的肝裂伤面血管和胆管,缝合肝裂伤面;(3)清创性肝切除术;(4)建立有效通畅的腹腔引流。近年来对严重肝外伤手术治疗的进展趋势主要有:①创伤处理新概念“控制损伤”的提出及认可,肝周纱布填塞作为控制损伤的一种有效手段被重新列为治疗严重肝外伤的重要措施之一;②对近肝血管损伤这一治疗难点的处理。
此外,也有肝移植成功地治疗严重肝损伤的少数报道,鉴于目前供肝短缺的现状,对于绝大多数严重肝外伤的病人而言,行肝移植很难付诸实现。
三、血管造影栓塞治疗
采用血管造影栓塞治疗技术处理肝外伤及其后期并发症也是近二十年来治疗严重肝外伤的重要方法之一。与手术治疗相比,介入技术操作仅需局麻,不用开腹,诊治时间短,并发症少,恢复快。文献报道,对造影提示有动脉性出血的病人,应用肝动脉栓塞治疗成功率高达80%以上,对一次栓塞治疗失败者还可行二次栓塞。一般认为,有下列情况可考虑血管造影检查,若发现伤处动脉性出血,可行栓塞治疗:肝脏仍有出血迹象但血液动力学尚无明显波动;严重肝外伤保守治疗或手术后出现晚期血管并发症,如假性动脉瘤形成;肝周填塞后止血效果不确切或肝脏网片包裹术后仍持续渗血;胆道出血等。与非手术治疗类似,行肝动脉造影栓塞也必须以血液动力学稳定为前提,同时要求外科医师果敢的决断和介入科医师熟练的操作技巧。
医疗技术的进步使得我们不论是采用手术或非手术方法都能够更好地诊断和治疗严重肝外伤病人,尽管如此,严重肝外伤仍然有较高的死亡率,对于外科医师而言依然是个严峻的挑战。
责任编辑 张晓红