手术、移植、超声介入……
肝癌几种治疗方法的比较
2006.11.27 5版 医生论坛:探求 编辑：周环 作者:曲锰
目前在多种疾病的介入性超声治疗应用中，对肝癌的治疗应用最广，差异最大，需要大家关注和讨论的必要性也最大。
我国肝癌发病率很高，人口约占世界的22％，但肝癌患者约占世界的50％。近年来大样本病例报告说明，手术切除、肝脏移植和介入性超声治疗肝癌这三种常用疗法，临床疗效基本接近，但介入性超声治疗对患者的创伤最小、治疗费更低，具有一定优势。上海复旦大学肝癌研究所所长汤钊猷院士2005年明确主张，“对肝癌研究应以新的微创治疗方法为主，以手术、肝移植等巨创方法为辅。”
手术、移植与超声介入的疗效比较
手术切除：吴孟超院士的肝癌手术5年总生存率达48.6％；汤钊猷院士统计1106例小肝癌切除的5年生存率达63.7％，1465例大肝癌切除的5年生存率为34.8％。手术与超声介入治疗比较，相对创伤大、费用高、肝功能储备损伤大、并发症多。手术的优势是祛瘤彻底，而超声介入治疗的灭瘤效果受操作者技术水平影响较大。
局部消融（射频、微波和酒精）：陈敏华教授254例肝细胞癌的1，3，5年生存率分别为：Ⅰ－Ⅱ期HCC94.1％，75.6％，64.3％；Ⅲ－Ⅳ期HCC78.7％，51.2％，39.8％；复发肝细胞癌的5年生存率达34.2％。董宝玮教授报道234例肝癌治疗的1、2、3、4和5年生存率分别为92.70％、81.60％、72.85％、66.37％和56.70％。在操作规范和精良的情况下，三种局部消融疗法均有良好疗效。
肝脏移植：复旦198例报告1年、2年生存率为78％、65％；华西病例报告1年、3年生存率分别为84.9％、49.3％。不能接受局部消融和手术切除的患者，肝移植是唯一有效的治疗。但是肝移植不仅费用高，供肝不足，并且移植后要长期抗排异治疗。
不同超声介入治疗肝癌的比较
方法有：射频消融、微波消融、酒精消融、高强聚焦超声、冷冻治疗和瘤内放射治疗等。目前应用较多、疗效较好的是前3种疗法。
1）射频消融：利用频率460～500kHz电磁波在人体组织中产生离子振动，使电能转化为热能，产生60～100℃高温，致肿瘤组织热凝固坏死。
2）微波消融：与射频相似，是利用2450MHz高频电磁波的热效应原理，使用针状电极将微波能量释放在瘤体内达到60～100℃高温，以杀灭瘤细胞。优点是，操作相对简单，电极针价格低廉（价差数千元）。不足之处是，单次消融的有效体积和消融范围的可控性不如射频消融。
3）酒精硬化治疗：利用无水乙醇注入并浸润瘤体，导致瘤细胞的化学性蛋白凝固，最终达到灭活肿瘤的效果。不需要专用设备，因适形性好，还适用于对手术和其他消融治疗后残存的深部瘤体作补充治疗。尤其对广大基层医院而言，最容易普及和推广。
4）高强度聚焦超声消融：近年来，报道较多。它是将高强度超声波从体外汇聚到体内的瘤体上，形成60～100℃高温以杀灭肿瘤组织。在理论上能够达到对肝癌的适形覆盖消融。高强聚焦超声治疗肝癌存在如下不足：
A、创伤较大：高强度声波可能对皮肤、肋骨、肺组织、肠壁、脊柱旁的韧带和神经等产生灼伤，表现为皮肤灼伤、咯血、便血、腰疼，甚至感觉或运动异常等症状。部分治疗还需要在治疗前手术移除肋骨，这种创伤甚至比手术创伤威胁更大。
B、肿瘤消融不易完全彻底：由于肝脏随呼吸不断上下移动约4cm左右，以及难以避免的体位变动，比不上射频和微波消融的均匀性和完整性好。
C、使用全麻或硬膜外麻醉，增加了患者的痛苦和风险。
影响肝癌疗效的主要因素
1）肿瘤灭活的彻底性：肝移植和外科切除比较彻底，射频消融和微波消融由于消融区域内是完全灭活的，所以肿瘤灭活也比较彻底。酒精注射治疗的灭活彻底程度，完全依赖于操作医师的掌控。
2）综合治疗效果：针对不同病理特点的肝癌，应进行综合治疗。
3）肝功能情况：肝癌多并发有乙肝和肝硬化，肝功能储备直接影响愈后。
4）患者年龄：年轻肝癌患者更容易出现门静脉癌栓和早期肝外转移等情况，愈后往往较老年患者更差。
北京健宫医院超声治疗培训中心曲锰