2006.04.17 5版 医生论坛:探求 编辑：周环 作者:孙文兵
小肝癌的概念：
小肝癌，顾名思义，是体积较小的肝癌，上世纪80年代以前，人们把直径小于或等于5厘米的肝癌定义为小肝癌，而现在，小肝癌的概念通常是指直径小于或等于3厘米的肝癌。小肝癌的特点除了体积小，还有生长较慢、恶性程度普遍较低、发生转移的可能性小、预后较好等特点。如果得到恰当的治疗，5年生存率当在80％以上，有相当一部分患者可以长期存活。
小肝癌可选择的治疗方式有多种，包括肝部分切除、介入栓塞、肝移植、无水酒精注射和射频消融等局部治疗方式，还有辅助性的免疫治疗等措施。
射频治疗是肝癌微创治疗的代表性方式，是肝癌治疗的未来发展趋势之一。其特点是疗效确实，可以避免手术，创伤小，对肝脏的损害轻，可反复应用，住院时间短，甚至可以在门诊进行，且价格低廉。特别适用于小肝癌、肝功能不良、手术风险大或无法手术、肝癌切除后复发或再发、肝转移癌等情况，可作为国人小肝癌首选治疗方式。
但射频治疗也有不少局限性。首先，对于直径大于8厘米的肿瘤，一次治疗难以达到完全消融，多次消融又会成倍增加患者痛苦和费用；其次，即便对直径较小的肝癌，如不注意对癌灶周边组织的有效消融，局部复发应在常理之中；另外，对于靠近胆囊、胃肠等器官的肿瘤，单行经皮肤肝穿刺射频消融术，有穿破甚至是“烧穿”这些空腔脏器的危险。还有，对于多发肝癌，射频治疗常感“力不从心”；最后，对于动脉血供较为丰富的肝癌，射频针的穿刺容易引起出血和癌细胞的种植，而且射频的疗效也受到影响。总之，射频治疗的最大缺点是：在局部治疗的彻底性方面，与肝切除或肝移植相比，不具有优势；在脏器损伤、出血、肿瘤种植等方面，与介入栓塞比较，不具有优势。
充分发挥优势，尽量避免劣势，是应用射频技术治疗肝癌的科学观。对于直径大于7厘米的肿瘤，应充分结合介入栓塞的长处，先行介入栓塞，待肿瘤体积有所缩小，然后再行射频治疗。即便是肿瘤较小，也应先行介入栓塞治疗，以降低肿瘤的动脉血供，可明显缩短射频时间，减少癌细胞种植机会。
对于与胆囊、胃肠等脏器关系较为密切的肿瘤，则应结合腔镜优势，先在腹腔镜下行胆囊游离或切除，再行肝癌射频消融术，以避免胆囊损伤等并发症的发生。必要时，应用腔镜下超声探头引导。对于与胃肠等脏器关系较为密切的肿瘤，也应采用该路径。对于肿瘤大但又可切除的肝癌，应优先考虑手术切除，但在切除中和切除后，联合应用射频消融可增加切除的安全性和彻底性。
在射频的引导和定位技术方面，从降低费用出发，应首选超声引导，但当肿瘤与肝门、重要血管结构关系密切时，应考虑CT或核磁共振引导，以便更准确地穿刺和布针，保证疗效。
由上述可见，超声引导下经皮肤穿刺治疗肝癌是射频消融技术的最大优势所在，但仅此远不能满足不同情况下肝癌的需求。射频消融治疗肝癌需要介入栓塞、腔镜、手术、超声、CT以及核磁共振等多项技术的综合应用，通过取长补短之策，取得相得益彰之效，绝不能靠“单打”。 北京朝阳医院京西院区肝胆中心孙文兵