张荔子 (2002.10.01)
肝癌是我国癌症中的第二号杀手，每年死亡人数约占全世界死于肝癌人数的53％。9月下旬，在北京召开的第三届世界华人消化大会上，中国工程院院士汤钊猷教授就肝癌外科治疗的进展进行了介绍和展望。
各种治疗手段发展迅速
上世纪60年代，肝癌患者通常活不过半年，只有5％的病人有手术治疗机会。现在治疗手段多了，除了手术切除，还有局部治疗，如放疗、化疗、生物治疗、肝移植等。汤教授所在的复旦大学肝癌研究所，肝癌住院病人的5年生存率由8％上升到39％；不能切除的肝癌病人，由于采取缩小治疗后再切除，5年生存率由零上升到20％左右。
外科始终在肝癌治疗中占有最重要的地位。大肝癌外科治疗，在半个世纪前就有了包括肝内各部位肿瘤切除的技术规范；小肝癌切除的效果已得到公认。他们研究所近年统计1000例小肝癌和1366例大肝癌切除，5年生存率分别为62.7％和37.1％。
在过去的20多年中，发展起来的局部治疗、三维适形放疗以及介入栓塞技术的合并应用，使一些不能切除的大肝癌，可以先缩小后行手术切除。该研究所最近总结显示，90例大于或等于8厘米不能切除的大肝癌病人中，85.6％采用了肝动脉结扎、肝动脉插管化疗、导向治疗、外放射治疗中的三联或二联治疗，缩小肿瘤后切除，5年生存率为53.2％。
局部治疗实际上是外科治疗的延伸。随着影像医学的发展，微创外科观念使局部治疗在小肝癌治疗中占有重要的地位，如在腹腔镜下局部切除病灶或做微波固化，或者经皮穿刺做乙醇瘤内注射，或射频治疗、激光热消融、放置肝动脉灌注泵等。微创外科在消灭肿瘤与最大限度地保存机体间寻找着平衡。
肝移植治疗肝癌在国内外均有开展，由于铲除了肿瘤生长的基地，国外研究机构的对比研究表明，肝移植5年生存率与手术切除相仿，无瘤生存率则均明显高于手术切除。但肝移植同样有乙型肝炎感染、肝癌复发，以及缺乏供体等问题。
肝癌治疗面临的挑战
外科治疗并不能保证一劳永逸，无论一期或二期肝癌切除或肝移植，所遇到的最重要问题就是转移复发。据统计，手术切除后5年复发率大肝癌是60％，小肝癌是40％。汤教授认为，研究转移复发有两大目标，一是有效预测，二是有效预防。预防复发的关键是找到肿瘤相关基因和蛋白质。肝癌转移很可能是一组基因和蛋白质参与，经过多步骤和动态变化形成的。目前寻找相关基因和蛋白质的研究刚开始，还没获得突破性进展。
较早以前预测肝癌复发，除临床症状和病理指标外，主要是细胞水平的指标。近年多集中在分子指标方面，如p53突变和p53抗体、端粒酶等。积多年临床经验，汤教授说，对复发肿瘤的再切除是目前公认的最好办法。
近年，汤教授所在的研究所成功建立了高转移动物模型，并针对性地做了十多种药物的动物实验。但可以进入临床的只有干扰素和希罗达两种。前者通过随机分组临床试验，病人3年无瘤生存率由39％提高到53％。
汤教授说，即使在21世纪，小肝癌的外科治疗仍将起重要作用，因此肝癌筛查或对高危人群的监测仍是十分重要的。近年国内外对肝癌筛查多持肯定态度，对肝硬化病人每年或每半年监测，可使更多肝癌病人获得局部治疗、化疗栓塞或肝移植的机会，从而延长生存期。
近年，我国一个前瞻性筛查试验获得了三个50％的好成绩，即50％发现的是小肝癌，50％可以手术切除，50％病人术后生存率可达5年以上。
肝癌治疗将何去何从
汤教授认为，21世纪外科仍将在肝癌治疗中占重要地位，但肝癌治疗的模式和重点将有所改变。小肝癌切除仍将有其位置，但有一部分将被各种局部治疗所取代，腹腔镜下的小肝癌切除或局部治疗将明显增加；癌细胞生物学特性的研究将成为重点，生物治疗对控制肝癌转移有战略意义。肝癌切除的禁区在20世纪已基本攻克，21世纪将更多研究对合并肝内静脉癌栓的外科综合治疗。他认为：
———由于不能切除的肝癌仍占临床肝癌的大多数，加上多数局部治疗的不彻底性，对不能切除肝癌的缩小后切除，仍将是部分病人的一条重要生路。
———微创外科将继续影响肝癌治疗的格局，“微创”可能会增加转移复发的潜在危险，但转移复发的研究将进一步提高“微创”的疗效。此外，肝移植在肝癌治疗中的比例将缓慢上升，但复发、缺乏供体等问题仍待解决。
———术后转移复发研究将成为肝癌外科研究的重点，生物治疗的进步，有可能给转移复发的预防提供新的途径。随机分组试验和荟萃分析将成为推动肝癌临床治疗进步的必由之路。