肝癌由于其发病率和病死率高而成为我国癌症的第二号杀手，我国每年死于肝癌的人数约占全世界的43％，如何采用不同的诊疗手段来提高肝癌的治愈率已成为各国医学界共同关注和研究的问题。2002年10月下旬在北京召开的“第三届世界华人消化大会”上，中国工程院院士汤钊猷教授就21世纪肝癌外科治疗的发展趋势等问题接受了科学时报记者的采访。
小肝癌与大肝癌
汤钊猷院士首先介绍说，半个世纪来肝癌的外科治疗取得了长足的进步，20世纪60年代肝癌患者的生存期通常不到半年，且只有5％的病人有手术治疗机会。现在除了手术切除的方法以外，放疗、化疗、生物治疗、肝移植等多种治疗手段使肝癌病人的5年生存率由过去的8％上升到39％；一些不能切除的肝癌，由于采取缩小治疗后再切除的方法，5年生存率也由零上升到20％左右。
临床上，小肝癌切除的效果已得到了公认，即使在21世纪，小肝癌的外科治疗仍将起重要作用，特别是随着肝癌局部切除技术的提高，1厘米的小肝癌的5年生存率还会进一步提高。近年来，随着医疗技术和设备的发展，肝癌射频治疗、经皮乙醇注射、经皮微波治疗和激光热消融等肝癌局部治疗方法的兴起，为外科治疗肝癌提供了新的手段。大肝癌规范的外科治疗已有半个世纪的历史，肝内几乎所有部位肿瘤的切除在技术上多已解决，故突破性进展不多，但近年对合并门静脉癌栓者采取积极外科治疗的增多。对于不能切除肝癌的缩小后切除治疗，是近20年发展起来的值得重视的肝癌治疗途径之一，前景也令人鼓舞。复旦大学肝癌研究所对不能切除肝癌缩小后切除的5年生存率已经达到53％。
汤钊猷院士认为，早期发现小肝癌主要靠普查，多项研究都显示，定期的AFP（甲胎蛋白）检测，可以早期发现并使更多的肝癌病人获得治疗的机会，明显地提高生存率，因此对肝癌筛查或普查以及对高危人群的监测仍是十分重要的。近年国内外医学界对肝癌筛查都给予肯定，对肝硬化病人每年或每半年监测，可使更多的肝癌病人获得治疗机会。我国一个前瞻性筛查试验也获得了三个50％的满意效果，即50％发现的是小肝癌，50％可以手术切除，50％病人术后生存率可达5年以上。
微创外科与肝移植
在谈到微创外科和肝移植在肝癌治疗中的地位时，汤钊猷院士说，随着影像医学的发展，微创外科的优势正在被人们逐渐认识。实际上过去小肝癌的治疗就是应用了微创外科的观念，用局部切除代替肝叶切除。但也有人比较了17例肝癌腹腔镜手术和38例肝癌开腹手术，无论手术时间、失血量、术后并发症和生存率均无明显差别，只是前者住院时间明显缩短且病人需严格挑选。
肝移植的最大优点就是在于铲除了肿瘤生长的基础，因此近年来在国内外均有开展并在肝癌治疗中正发挥着十分重要的作用，特别是对肝癌合并有肝硬化或肝功能失代偿的病人。但也并不是所有的肝癌都能通过肝移植来解决问题，一般只适合于AFP较低、无明显血管侵犯或肝外转移的小肝癌。国外研究机构的对比研究表明，肝移植5年生存率与手术切除相仿，无瘤生存率则均明显高于手术切除，但值得注意的是肝移植同样有乙型肝炎感染、肝癌复发等问题。
21世纪肝癌外科治疗展望
汤钊猷院士强调，肝癌无论一期切除还是二期切除或是肝移植，21世纪临床所遇到的最大和最重要的问题仍然是转移复发。据统计，手术切除后5年复发率大肝癌是60％，小肝癌是40％。因此未来研究肝癌转移复发有两大目标，一是有效的预测，二是有效的预防。预防复发的关键是找到肿瘤相关基因和蛋白质，肝癌转移很可能是一组基因和蛋白质参与，经过多步骤和动态变化形成的。目前寻找相关基因和蛋白质的研究刚开始，还没获得突破性进展。以前预测肝癌复发，除临床症状和病理指标外，主要是细胞水平的指标。近年多集中在分子指标方面，如检测血清中p53蛋白、p53抗体和端粒酶等，对肝癌转移复发的治疗目前最好的办法是再切除。
在谈到21世纪肝癌治疗的模式和重点将会发生什么样的变化时，汤钊猷院士说，在过去一百年的肝癌治疗历史上，外科治疗始终占有最重要的地位。预期在21世纪，肝癌外科仍将占重要地位，但肝癌治疗的模式和重点将有所改变。首先是小肝癌切除仍将有其位置，但有一部分将被局部治疗所取代；腹腔镜下的小肝癌切除或局部治疗将明显增加；癌细胞生物学特性的研究将成为重点。第二是外科始终在肝癌治疗中占有最重要的地位。大肝癌外科治疗，在半个世纪前就有了包括肝内各部位肿瘤切除的技术规范，肝癌切除的禁区在20世纪已基本攻克，21世纪将更多研究对合并肝内静脉癌栓的外科综合治疗。三是由于不能切除肝癌仍将占临床肝癌的大多数，加上局部治疗的兴起，以及多数局部治疗的不彻底性，不能切除肝癌的缩小后切除仍将是部分不能切除肝癌的一条重要出路，微创外科以及微创外科观念将受到更多的关注，肝移植在肝癌治疗中的地位将缓慢上升，一些瓶颈问题仍待解决，术后转移复发的研究将成为肝癌外科研究的重点，生物治疗的进步，可能给转移复发的预防提供新的途径。
转自面向决策科技信息
中国科学技术信息研究所加工整理