王兴国 胡宗泽 张清泉 李杰 田虎 李兆亭
肝癌并门静脉主干癌栓以往均放弃手术治疗〔1〕，视为肝叶切除的禁忌之一。病情凶险，常发生食管静脉曲张破裂出血，肝功能衰竭或肝癌自发破裂而死亡。近几年来，由于开展了肝癌切除，同时行门静脉主干癌栓取出术，使这一部分病人延长了生存期，部分病人取得了较满意的结果，现将结果报道如下。
临床资料
1.一般资料：自1988年12月至1998年7月，我科行肝癌肝叶切除235例，其中合并门静脉主干癌栓病人22例。男19例，女3例，年龄33-61岁，平均47岁。症状及体征为肝区疼痛、乏力、纳差、消瘦及肝肿大。有症状体征者17例，无症状体征因查体行B超或CT检查发现5例。B超检查诊断者7例，B超和CT联合诊断者15例。AFp定量正常者4例，异常者18例〔(52-260?000)μg/L〕。
2.肝癌部位及大小：癌肿位于左肝者14例，右肝者8例；癌肿直径6cm者2例，6.1-10cm者9例，10.1-20cm者11例。
3.癌栓部位：门静脉主干者3例，门静脉主干及右主支者6例，门静脉主干及左主支者11例，左右门静脉主支2例。
4.病理诊断：全组均为肝细胞性肝癌并门静脉内癌栓形成，癌肿均侵穿肝包膜，均合并肝硬化。
5.手术方式及方法：(1)左外叶切除6例，左半肝切除8例；右肝部分切除4例，右半肝切除4例。(2)门静脉癌栓取出方法：切肝前常规术中B超检测定位及用细橡胶导尿管阻断肝门，在切除左外叶及左半肝后，门静脉左支残端予以显露暂不放开血管钳，而松开阻断橡胶管，助手用手指捏住肝门静脉主干，此时开放门静脉左支残端，术者用钳夹取栓后用吸引器头插入血管腔内将其吸出，或直接用弧形吸引器吸出门静脉支内癌栓组织，或用生理盐水冲洗、或用丝裂霉素溶液冲洗，而后间断松开门静脉主干阻断手指，使残癌随血流冲出，清除干净后，间断缝合门静脉左支残端。肝癌在右叶者行右肝部分切除或右半肝切除后，自右肝门静脉断面取栓方法同前。术毕再用术中B超检查门静脉主干及主支癌栓是否已完全取干净。
6.随访结果：5例术后3个月内复发死亡，10例生存半年，5例生存1年，1例生存2年，1例生存4年。
讨论
1.门静脉癌栓形成特点及取栓意义：肝细胞癌合并门静脉癌栓并不少见〔1〕，余业勤等〔2〕研究认为小肝癌(≤5cm)较少发生门静脉癌栓，门静脉癌栓被认为是中晚期肝癌的并发症〔3〕，能谷雅信〔4〕报道门静脉主干内有癌检者平均生存14.1周。癌周血供主要来自门静脉。门静脉支壁薄，极易被癌组织侵犯突破到门静脉腔内，随血流漂浮种植于门静脉左、右主支及主干形成长索条状或块状癌组织。我们术中观察到癌栓沿着门静脉腔被铸成形，癌栓与血管壁之间大部分较疏松，整个癌栓呈烂肉样，质软或韧，容易被取出。Kumada等〔5〕认为取出门静脉癌栓具有以下优点：(1)门脉减压；(2)术后可供TACE等综合治疗；(3)提高肝癌切除率。肝癌切除合并门静脉癌栓取出，不仅扩大肝癌切除术的指征，而且明显延长了部分病人的生存期和提高了其生活质量。
2.我们认为肝癌合并门静脉主干癌栓，只要手术条件具备，癌肿能切除的，就应尽可能行手术治疗，而单纯门静脉切开取栓术不可取，因为癌栓形成的来源未消除，术后门静脉主干会很快再充满癌组织，预后差。邹一夫等〔6〕报道14例其中1例单纯取栓术，术后于9天内复发。我们的手术原则是：(1)先切除肝癌后取癌栓，这样既消除了癌栓的来源，又畅通了门静脉，减低了术后上消化道出血的概率，为术后治疗创造了条件。(2)尽量经残端门静脉干支取栓，很少需直接切开门静脉主干取出癌栓。(3)切肝时门静脉干支应保留1-1.5cm，防止取栓时显露困难。(4)取栓要彻底，以防术后很快复发。
3.要重视术后延续治疗：本手术大多数是姑息性手术，延续治疗能够杀死或抑制术中残留的癌细胞或散在栓子，对防止术后很快复发及延长生存期有不可忽视的作用。延续治疗可采用静脉内短期冲击化疗、TACE、门静脉插管化疗和免疫治疗等。周信达等〔7〕研究指出癌栓取出术后的后续治疗是必要的，有一定的疗效。我们术中常规行门静脉插管，术后定期三联化疗(卡铂100mg、丝裂霉素6mg及氟尿嘧啶0.5mg)，同时干扰素100万单位及白介素-Ⅱ10万单位肌肉注射等免疫治疗联合应用。本组22例，其中5例手术后因各种原因未行正规的延缓治疗均于3个月死亡，而17例术后获得了正规的延缓治疗后，10例存活半年，5例存活1年，1例存活2年，1例存活4年，这与周信达等研究的结果是一致的，是否行正规的延续治疗确有显著差异。
作者单位：山东省济南千佛山医院250014
参考文献
1YamaokaY,KumadaK,InoK,etal.LiverresectionforHCCwithdirectremovaloftumorthrombinthemainportalvein.WorldJSurg,1992,16:1172.
2余业勤，徐东波，郑亚新，等.肝癌切除联同门静脉癌栓取出术治疗肝癌.中国实用外科杂志，1994，14：19.
3梅铭惠，田小林，张显岚，等.门静脉主干癌栓的诊治分析(附13例报告).中国实用外科杂志，1991，11：650.
4能谷雅信.肝细胞癌にすける门脉肿瘤塞栓の临床的意义にする检讨.肝脏，1986，26：1514.
5KumadaK,OzawaK,OkamotoR,etal.Hepaticresectionforadvancedhepatocellularcarcinomawithremovalofportalveintumorthrombi.Surgery,1990,108:821.
6邹一夫，彭昌生，冯永明，等.肝癌合并门静脉主干癌检的外科处理.普外临床，1993，11：187.7周信达，余耀.
肝癌合并门静脉癌栓的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1997，9：564.收稿：1998-08-13