窦晓光教授：ALT正常的CHB患者也需要抗病毒治疗
第十届感染和肝病论坛会议期间，来自中国医科大学附属盛京医院的窦晓光教授就“ALT正常的CHB患者是否需要抗病毒治疗”辩论环节进行了报告，仅提供学术观点，不代表个人观点，循证辩论，启迪独立思考。
ALT正常时我们面临的挑战？
◆是真正处于免疫耐受期（慢性感染）？是否进行抗病毒治疗，实际上很难区分患者是否真正为免疫耐受。即便有HBV DNA、ALT、e抗原、表面抗原、肝组织学数据，但并不能都完全证实。
◆很多慢性乙型肝炎患者，肝脏炎症、纤维化活动都很严重，但是ALT水平正常；
◆所有ALT正常的感染者都需要做肝活检吗？
◆ALT正常的患者抗病毒治疗有效吗？
不同于丙肝，乙肝临床上最主要的慢性HBV感染是幼年期感染，是母婴传播，因此我们需要进行母婴阻断。在机体的免疫系统没有成熟时感染了HBV，才有所谓的机体耐受，而丙型肝炎并没有；其次，cccDNA是乙型肝炎，因此HBV 不容易治愈。
临床上的治疗一定为免疫激活再治疗，免疫控制的根本是临床结局，免疫激活的临床特征为：
p;#8226; ALT持续或间歇性升高
• HBV DNA降低或波动
• HBsAg相对低水平
• HBeAg较低或阴性
• 肝组织炎症或肝纤维化活动重
• 年龄一般＞30岁
HBV感染与ALT变化
ALT是反应肝脏炎症最直接、敏感和经济的指标，但是ALT升高值与肝脏炎症并不平行。肝脏炎症很重，但是ALT水平可能是正常的，而肝脏炎症较轻时，ALT水平可能较高。此外，ALT水平不代表肝脏的纤维化，因此，其不反应疾病的进展，例如，临床上肝硬化患者，ALT水平并不是很高；而急性肝炎患者，病变较轻，ALT反而很高，这也是矛盾所在。
盛京医院针对ALT水平轻度升高，无法决定是否进行抗病毒治疗的患者进行了比较。针对200多例患者的比较显示，ALT水平小于2倍正常值上限（ULN），炎症活动度超过2级的患者占了40%，还有一部分患者存在肝纤维化。这一结果与哪些因素相关？
第一，与年龄因素至关重要，因此，肝穿刺选择超高30岁的患者；第二点，与e抗原的状态相关，如果ALT正常，e抗原阴性，进行穿刺，大多数患者存在肝脏炎症或肝纤维化。所以，对于ALT水平正常，年龄超过30岁，尤其是e抗原阴性或者e抗原低水平的患者，如果都不治疗，那么就有40%的患者耽误治疗，而且，这类患者肝脏炎症较重，进行治疗疗效较好。所以，针对这一类患者，ALT水平具有一定的局现性。
ALT正常为什么需要抗病毒治疗？
首先，HBV DNA高水平与肝硬化、HCC和肝脏相关死亡相关；
其次，临床上可见患者首次就诊即为肝硬化或HCC；
最后，特异性T细胞在非活动期和活动期对乙肝病毒的反应是一致的，无需等待治疗。
哪些患者应该立即治疗？
▲重症乙型肝炎
▲慢性乙型肝炎急性发作或加重
▲失代偿肝硬化
Anna Lok教授指出，在进行治疗决策时需要考虑3个方面，一是需要基于循证学基础，但要分析研究的意义；二是医生的经验；三是患者的意愿，即治疗对患者的获益。
总结
最后，窦教授总结了ALT正常需要治疗的HBV人群：
1、年龄＞30岁，病毒载量高的患者
2、肝硬化（代偿或失代偿），HBV DNA可检出
3、有肝硬化或肝癌家族史的患者
4、无创检测或肝组织学证实肝脏炎症或纤维化的患者
5、高病毒载量的孕妇
6、ALT正常接受免疫治疗的患者