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乙肝患者何时停用核苷(酸)类似物?

更新时间:2014年04月10日10:52:23    作者:战胜乙肝网    文章来源:国际肝病网
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  专家视点:乙肝患者何时停用核苷(酸)类似物?

  导语:西班牙巴塞罗那瓦莱希伯伦大学医院内科和肝病科主任Rafael Esteban教授结合AASLD指南、EASL指南和ApASL指南就乙肝患者何时停用核苷(酸)类似物发表自己的见解。

  在慢性乙型肝炎的自然史中,HBsAg的清除非常少见,亚洲和西方国家报道的HBsAg自发清除率分别仅为每年0.12%~2.38%和0.54%~1.98%,与年龄、ALT水平、是否存在肝硬化、HBeAg状态、HBV DNA水平和HBV基因型等因素有关。共价闭合环状DNA(cccDNA)是HBV的转录模板,为肝内HBV的贮存库,而HBsAg为HBV cccDNA的复制产物,其水平可反映cccDNA的转录活性,因此,抗HBV治疗的主要挑战是清除肝内cccDNA,治疗目标为实现HBsAg清除。目前治疗乙型肝炎的一线药物--核苷(酸)类似物(nucleos[t]ide analogues,NA)虽然可以强效抑制HBV复制,但HBsAg清除率极低。

  AASLD指南建议,HBeAg阳性患者应用NA治疗取得HBeAg血清学转换且HBV DNA检测不出后,需继续巩固治疗6个月,才可以考虑停药;而EASL和亚太肝脏研究学会(APASL)指南建议继续巩固治疗12个月。应用LAM、ADV或LdT治疗1年,罕见HBsAg清除,应用ETV治疗1年和2年的HBsAg清除率分别为2%和5%,应用TDF治疗1年、2年和5年的HBsAg清除率分别为3%、8%和10%。研究表明,HBeAg阳性患者应用NA治疗,大多数只是暂时发生HBeAg血清学转换,停药后的病毒学复发率较高,部分发生HBeAg血清学逆转和肝炎发作,尤其是30岁之前应用NA治疗达到HBeAg血清学转换者,停用NA后的复发率显著高于自发HBeAg血清学转换者。

  对于应用NA治疗的HBeAg阴性患者,APASL指南建议至少用药2年以上,且HBV DNA检测不出达到3次,每次间隔6个月;而EASL和AASLD则不建议停药,除非发生HBsAg清除。HBeAg阴性患者极难达到HBsAg清除,即使应用强效的TDF治疗5年,也未观察到发生HBsAg清除者。不过,雅典的一项研究结果非常乐观:33例HBeAg阴性患者应用ADV治疗4~5年,停药后长期随访,18例患者达到持续应答,其中13例清除了HBsAg,另外15例患者复发后应用NA再治疗,有1例发生HBsAg清除,治疗结束时HBsAg水平较低与HBsAg清除显著相关。另外一项研究对停用NA的32例HBeAg阴性患者随访24个月,其中9例未发生复发者治疗结束时的HBsAg水平均<1000 IU/mL;在随访期间,HBsAg水平持续降低,其中6例患者发生HBsAg清除。所以,HBsAg水平<1000 IU/mL可作为HBeAg阴性患者维持HBV DNA检测不出时的NA停药标准。中国台湾一项研究表明,ETV停药后1年的累积复发率显著低于LAM或LdT停药者,且较晚发生复发,另外,基线血清HBVDNA≤2×105 IU/mL患者的累积复发率显著低于HBV DNA>2×105 IU/mL的患者(P=0.036)。

  建议所有达到HBsAg清除的患者可以停用NA;HBeAg阳性患者达到HBeAg血清学转换且HBV DNA检测不出后,至少需要巩固治疗9~12个月;HBeAg阴性患者至少治疗2年以上,达到HBVDNA检测不出且HBsAg滴度非常低时,是否可以停药需要进一步研究证实;对于肝硬化患者,除非发生HBsAg清除,否则不宜停药,以免发生肝炎发作、肝脏失代偿的风险。

Tags:停药,核苷(酸)类似物,乙肝患者  
责任编辑:战胜乙肝网

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