作者：复旦大学附属华山医院 张文宏
慢性乙型肝炎经治患者再治疗看似复杂，实则简单。无非分为以下几种再治疗方案：沿用原方案，换用同类的其他药物，换用不同作用类别的药物，以及采取联合治疗的用药方案（包括干扰素与核苷类药物的联合，核苷类药物的联合治疗）。
各种方案的优势各异，如何选择则取决于对患者病情的分析，潜在的耐药性，获得停药标准的可能性以及治疗的安全性与药物经济学诸多因素，最终选择最适合患者的个体化治疗方案。
不同医生选择也有差别，但治疗方案制定可充分体现医生的经验、学识以及对病情的深入理解，所谓“治疗胜败，存乎一心”。各种治疗方案各有优势，治疗的目标不同则所选的方案也会截然不同。正因为没有一个完美的治疗方案，使得不同治疗方案之间的碰撞和争论此起彼伏，而且似乎各有循证医学证据的支持。再治疗方案包括：
初次治疗使用核苷类药物，再治疗时采用核苷类药物联合治疗
再治疗患者由于可能存在药物抵抗，甚至前期的耐药性选择与放大，再治时若是使用同类药物，特别是有交叉耐药位点的药物时可能会增加耐药风险，这正是采用联合治疗的理论基础。但是，又有临床研究显示初治获得治疗应答与达到停药标准者再治疗时采用原治疗方案也可以获得很好的治疗效果，故有人提出初治疗效很好的患者只需采用单药再治即可。
只需对初治不应答或者中途非正规停药者采取联合治疗。从理论上讲，同时也有较多的临床实践证实了这一点，核苷类药物的联合可以防止再治时耐药的发生，并且可获得更高的疗效，尤其是肝硬化患者往往推荐联合治疗方案，以免采用低基因屏障药物时发生耐药而诱发肝衰竭。但也有研究认为，联合治疗不如换用高耐药基因屏障且耐药性不交叉的强效药物，会有更好的临床结局。这种联合或者换用的争论很难会有最后的结论。
若从深层次考虑，联合的本质乃是较单一用药增加了耐药基因屏障，考虑到不同病毒准种对同一个药物的抵抗性存在差异，因而联合治疗增加了抗病毒疗效。因此，采用低基因屏障药物或疗效较弱药物时往往推荐联合治疗，事实上也就是为了能达到更高的基因屏障与抗病毒作用。联合或者换用，两种治疗策略实系殊途同归，如何选择还需要根据药物不良反应和药物经济学等因素来考虑。
初次治疗使用核苷类药物，再治疗时换用其他核苷类药物
初治患者选用高基因屏障强效抗病毒药物已成共识。然而，初次治疗使用核苷类药物再治疗时的治疗策略却显得错综复杂。有人认为，拉米夫定耐药患者换用恩替卡韦后的后续耐药发生危险显著增高，推而广之，经治患者即便尚未出现耐药，但是否已经有耐药准种存在及其对具有交叉耐药药物使用后的疗效影响到底有多大目前尚无定论，因而国内认为采用联合治疗为好的看法较多。不过，国际上指南则推荐换用无交叉耐药且具有高基因屏障药物的优势则更为明显，如曾有阿德福韦酯用药史的患者再治疗时选用恩替卡韦则可以避开交叉耐药准种的影响。反之，曾有拉米夫定用药史的患者可以选用替诺福韦作为再治疗的最佳选择。但由于国内替诺福韦尚未上市，目前多种治疗策略并存仍是临床的实际之选。
再治疗时换用或者联用不同作用机制的药物
近年来，对核苷类药物经治未能达到停药标准者通过换用或者联合干扰素治疗方案得到青睐。多认为换用或联用干扰素可以进一步获得HBsAg 水平下降和促进HBeAg 血清转换（对于HBeAg 阳性患者）。但哪些患者获益最多目前还很难界定。一般而言，对于经核苷类似物长期治疗已经临近停药标准患者（如HBsAg 水平降低，HBeAg 也临近阴转水平）更能获益。原先核苷类药物耐药患者换用干扰素则疗效不受核苷类药物耐药性的影响。反之，干扰素治疗未能达到停药标准者可以选用核苷类药物，效果与初治患者接近，提示核苷类药物与干扰素分属不同的抗病毒机制，既往用药不会造成不良影响。如何选择药物品种则有待于对患者病情的深入分析。（参考文献略） 2013-09-04
摘自：张文宏.慢性乙型肝炎经治患者再治疗的策略探讨.实用肝脏病杂志.2013,16(4):296-297.