http://www.hbver.com/- 战胜乙肝网

电影投资 和田玉手镯 会员登录 会员登录 会员注册 会员注册   
搜索: 您现在的位置: 战胜乙肝网>> 文章中心>> 乙肝防治>> 乙肝治疗>> 内容

干扰素治疗慢性乙肝—追求更高目标

更新时间:2013年03月01日09:26:17    作者:战胜乙肝网    文章来源:中国医学论坛报
点击次数:
手机版地址:干扰素治疗慢性乙肝—追求更高目标

作者:上海长海医院感染科赵伟希 万谟彬

       自2007年首次发表以来,《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议》(以下简称《专家建议》)已成为临床医师合理使用干扰素的重要参考。随着循证证据的推陈出新,《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议的若干补充》(以下简称《补充建议》)于2012年12月发表在《中华传染病杂志》上,对2010年更新版《专家建议》进行了进一步的细化和补充。
 
干扰素治疗应追求更高目标

      《补充建议》强调了更高的干扰素治疗目标,并对如何实现这一目标进行了阐述。

       对于干扰素治疗的合适时机,国内外指南公认为丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平升高(2~10)×正常值上限(ULN),但2010版《专家建议》已对ALT升高水平不在此范围内的患者提供了治疗时机的具体建议(详见专家建议4)。

补充建议1:

干扰素治疗慢性乙型肝炎的治疗目标

        对有抗病毒治疗指征的慢性乙型肝炎患者,应首先考虑追求更高的治疗目标,即停药后持久病毒学应答(SVR)和乙型肝炎e抗原(HBeAg)血清学转换,优先推荐选择停药后持久应答率较高的聚乙二醇干扰素治疗。如HBeAg阳性患者实现HBeAg血清学转换且乙型肝炎表面抗原(HBsAg)水平持续下降,或HBeAg阴性患者实现慢性乙型肝炎病毒(HBV)DNA持续抑制且HBsAg水平持续下降,则可考虑延长治疗实现HBsAg清除或血清学转换。

专家建议4:

ALT为(1~2)ULN或ALT>10×ULN患者的干扰素治疗时机

      (1) 对于反复出现轻度ALT水平升高[(1~2)×ULN]或ALT正常的患者,如果患者年龄较大(40岁以上)、有慢性乙型肝炎或肝细胞癌家族史、HBeAg阴性、B型超声或CT检查提示肝脏有慢性病变,建议行肝组织活检。对G2或以上患者,建议实施抗病毒治疗(包括干扰素)。

      (2) 对于ALT水平明显升高(>10×ULN)应当实施抗病毒治疗。如考虑使用干扰素则应先密切观察病情变化,同时适当给予护肝等对症和支持治疗。一旦ALT水平开始下降,或已下降至<10×ULN,不伴有明显胆红素升高则可采用干扰素治疗。可根据患者具体情况按正规剂量或先从小剂量开始。

      (3) 对于ALT水平明显升高(>10×ULN)的患者考虑干扰素治疗时,应当由具有丰富干扰素临床应用经验的专家实施或指导实施。治疗过程中应密切观察病情变化,必要时可考虑调整治疗方案。

疗效优化应遵循RGT策略

       在使用干扰素治疗时应实施个体化治疗方案,而应答结果指导治疗(RGT)策略是优化治疗的措施之一。根据不同患者在治疗过程中HBsAg定量的变化,可预测持久应答率发生情况,并可能通过适时调整治疗方案或延长疗程来提高持久应答率(详见补充建议2~4)。
目前,聚乙二醇干扰素的临床应用较为广泛,2010版《专家建议》已对该药的基本剂量和疗程以及个体化调整进行了较为详细的阐述(详见专家建议5)。

补充建议2:

HBeAg阳性患者的RGT原则

       干扰素治疗HBeAg阳性患者24周时,如HBsAg定量下降至≤1500 IU/ml,继续治疗至48周。对48周发生HBeAg血清学转换且HBsAg定量持续、明显下降至250 IU/ml以下者,可延长治疗至72周或更长,争取实现HBsAg清除;对48周仍未发生HBeAg血清学转换的患者继续延长治疗至72周。如治疗24周时,患者HBsAg定量下降至1500~20000 IU/ml,可继续延长治疗至72周。

补充建议3:

HBeAg阴性患者的RGT原则

       干扰素治疗HBeAg阴性患者24周时,如HBsAg定量下降>1 lg IU/ml,继续治疗至48周。治疗48周时,HBsAg定量<10 IU/ml且持续下降者可延长治疗72周或更长,争取实现HBsAg清除;治疗48周时,HBsAg定量>10 IU/ml、但仍持续稳定下降的患者可继续延长治疗至72周或更长,以减少停药后病毒学复发。

补充建议4:

RGT策略中联合治疗的应用

      (1) 干扰素治疗24周时,HBeAg阳性患者HBsAg定量≥20000 IU/ml且HBV DNA≥5.0 lg copies/ml,HBeAg阴性患者HBsAg定量下降≤1 lg IU/ml,建议联合核苷(酸)类似物治疗。

      (2) 经联合治疗24周后,根据患者HBeAg或HBsAg水平的动态变化,决定是继续联合治疗,还是改用单药继续治疗。如HBV DNA下降至检测水平以下,且HBeAg阳性患者发生HBeAg血清学转换或HBeAg阴性患者HBsAg定量<10 IU/ml,则可考虑停用核苷(酸)类似物,继续聚乙二醇干扰素治疗至72周;如HBV DNA下降至检测水平以下,但HBeAg或HBsAg水平下降不明显,则可考虑停用聚乙二醇干扰素,继续核苷(酸)类似物长期治疗。

专家建议5:

聚乙二醇干扰素α-2a的基本剂量和疗程及个体化调整

      (1) 治疗后患者外周血白细胞(WBC)总数≤1.5×109/L或中性粒细胞计数≤0.75×109/L或血小板(PLT)计数≤50×109/L,应下调剂量至135 μg继续治疗,并加强监测;如外周血WBC总数≤1.0×109/L或中性粒细胞计数≤0.5×109/L或PLT计数≤25×109/L,应暂停使用1次,1周后复查。如指标回升后可恢复常规剂量治疗或从小剂量开始治疗。对于中性粒细胞或PLT计数下降明显患者,可试用重组粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)或重组血小板生成因子等对症治疗。

      (2) 对于治疗达到我国《慢性乙型肝炎防治指南》完全应答标准的患者,至少维持巩固治疗6个月,必要时可适当延长疗程;对于部分应答患者,即使已满1年基本疗程仍应继续治疗,直至达到完全应答,并至少维持巩固治疗6个月。

      (3) 对于治疗3个月尚未出现治疗应答的患者,可以在继续治疗的情况下加强随访观察。如果治疗6个月仍未出现治疗应答,应加强与患者的沟通,根据患者意愿和配合程度来决定下一步治疗。对于HBV DNA或HBeAg定量有一定程度下降且配合良好的患者,可以继续观察治疗1~3个月,再根据患者应答情况决定是继续治疗还是改变治疗方案。

执笔专家观点

       紧跟科研,指导临床实践 《专家建议》 的出台与更新,不断深化着临床医师对干扰素个体化治疗慢性乙型肝炎的认知,对指导临床产生了积极而深远的影响。本着反映临床研究最新成果,解决临床工作需求的基本原则,《专家建议》也追求与时俱进。近年来,干扰素治疗慢性乙型肝炎有了一些新的进展。在对最新研究文献梳理和分析后,国内专家认为对《专家建议》进行全面更新的时机尚不成熟。因此,《补充建议》根据最新研究成果,将有关建议条款进行适当补充,使之更为完善,并对当前干扰素治疗相关热点问题及探索方向进行了综述,旨在进一步提高干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效。

       合理追求更高的治疗目标 《补充建议》将2012年欧洲肝脏研究学会(EASL)发表的慢性乙型肝炎指南作为重要参考之一,在追求更高的治疗目标方面,两者基本保持一致。在临床实践中,最基本的治疗目标是通过药物有效抑制病毒复制;在达到“满意”的治疗终点(实现HBeAg血清学转换,且HBsAg明显下降),即停药后不复发后,延长疗程有助于达到“理想”治疗终点(停药后持久的HBsAg清除伴或不伴血清学转换),即达到临床治愈。因此,对于部分符合条件的患者,应首先考虑追求更高的治疗目标,在咨询其意愿后可适当延长疗程,增加HBsAg清除的概率。当然,并非所有患者都需要延长疗程,也不能无期限地延长疗程。

Tags:干扰素,HBsAg清除,目标  
责任编辑:战胜乙肝网

网友评论

(以下评论仅代表网友意见,与本站立场无关)