作者：安徽省铜陵市人民医院 王谦 林建 安徽省立医院 徐静
患者情况简介
30例平均年龄为40岁（21~60岁）的HBeAg阳性慢性乙肝患者，其中男性22例。患者的基线中位HBV DNA水平>107copies/ml。
分析
初治慢性乙肝患者应如何进行优化治疗？慢性乙肝优化治疗策略要求对患者的基线特征及治疗中的应答情况进行评估，并根据患者的基线HBV DNA水平、是否肝硬化、有无NAs经治史等基线特征选择单药或初始联合治疗，并在治疗中根据24周病毒学应答情况，对应答不佳的患者加用无交叉耐药的药物联合治疗。2012年更新的《拉米夫定优化治疗慢性乙型肝炎专家共识》推荐：当基线HBV DNA>107 IU/ml时，可选用LAM+ADV初始联合治疗。
患者分组
将患者分为初始联合治疗、优化联合治疗和挽救联合治疗3组，每组10例。初始联合组采用LAM+ADV联合治疗；优化联合组采用LAM单药治疗，24周应答不佳时加用ADV联合治疗；挽救联合组采用LAM单药治疗，并在出现病毒学突破后开始联合治疗。3组患者的基线特征如表。
结果
治疗96周结果显示，初始联合和24周应答不佳联合治疗均优于挽救联合治疗，且能有效避免耐药发生，其中以初始联合治疗抗病毒疗效最佳（图）。治疗期间所有患者耐受性良好，未发生肌酸激酶升高等不良反应。
治疗体会
在患者开始抗病毒治疗时，需充分考虑患者的基线特征，选择适合的抗病毒治疗方案非常重要。目前，慢性乙肝抗病毒治疗理念已发生演变：从“挽救”到 “优化”到“初始”，联合治疗节点前移，从而减少耐药，提高疗效，并最大限度地延缓疾病发展越来越受关注。
本研究中患者的基线HBV DNA水平相对较高，在对LAM+ADV初始联合、LAM治疗24周应答不佳优化联合或LAM治疗病毒学突破后挽救联合3种治疗方案进行比较后发现，初始联合及24周应答不佳优化联合明显优于挽救联合。因此慢性乙肝患者在制定治疗策略时，应该化被动为主动，早联合，早获益。
■专家点评
第二军医大学附属长海医院 万谟彬教授
个体化管理，干预节点前移
目前，慢性乙肝抗病毒治疗“节点前移，早期干预”渐成共识，并已形成相对较为完整的优化治疗方案。联合治疗作为优化治疗的重要方案之一，是指根据用药的指征和时间节点不同采用24周应答不佳优化联合、初始联合和挽救联合。目前，24周应答不佳早联合的概念已被临床广泛接受， EFFORT临床试验也验证了24周应答不佳及时联合治疗较病毒学突破后再挽救治疗能更有效抑制病毒复制，提高病毒学应答率和降低耐药发生率。本案研究结果也显示，LAM治疗24周应答不佳加用ADV联合治疗优于挽救联合。
初始联合的提出，系因迄今在抗HBV治疗中耐药是普遍存在及难以避免的。初始联合治疗的主要适应证有：① 有耐药风险的高危人群，如高病毒载量、肝硬化等在耐药后可能发生炎症加重或突破，对病情不利，且难以监测者； ② NAs经治患者，研究显示，这类患者单药序贯治疗后耐药风险增加。
应当指出，初始联合治疗尚未取得完全一致的意见，但临床上应用LAM+ADV的初始联合治疗有逐渐增多趋势，其原因是经临床应用证明，二者联合有效性和安全性均较为良好；且无论进口或国产制剂价格均较合理。因此，在慢性乙肝抗病毒治疗临床管理中，联合治疗应贯穿治疗的始终，而节点前移，强调根据基线和治疗中应答个体化选择初始联合或24周应答不佳优化联合是关键。