受访专家/中山大学肝病医院副院长 高志良 教授
第三军医大学西南医院感染病专科医院王宇明 教授
“目前，临床专家对慢乙肝经治复发人群越来越重视，主要有两个原因：一是经治复发患者现在数量庞大；二是这个人群很特殊，因为他们之前的治疗背景很复杂，这就导致他们再治疗时难度很大。”中山大学肝病医院副院长高志良教授日前在“慢性乙型肝炎经治复发患者治疗策略专家媒体见面会”上亮出了慢乙肝患者要正视的一个新问题。现场专家呼吁，停药复发是所有口服抗病毒药物都会面临的问题，经治复发患者再治疗时的难度要高于初治患者，而目前临床上针对这部分患者还没有规范的指导意见，这就急需有针对性的专家建议出台。
解释新名词：经治复发
对于慢乙肝病人，听到“经治复发”真是抓狂。什么是经治复发？第三军医大学西南医院感染病专科医院王宇明教授说，只要经过核苷（酸）类似物治疗，停药后，目前根据HBV DNA水平、肝功能、乙肝五项等指标，仍然被诊断为慢性乙肝的患者都称为经治复发。
“慢乙肝经治复发患者与慢乙肝初治患者的情况完全不同，经治复发患者都是经过抗病毒治疗的，而且有很多患者曾经用过不止一种的口服抗病毒药物，经治复发患者病毒复杂度高，再治疗时耐药风险会大大增加。”高志良教授强调，“所以，对于目前正在口服抗病毒药物治疗的患者，年龄大于40岁，停药后容易复发；e抗原阴性的患者停药后，即使达到停药指征，也要谨慎停药，最好在S抗原消失后再停药；达到停药指征的患者，一定要坚持巩固治疗至少1年半以减少复发。”
复发的原因：病毒无法彻底清除
目前所有的抗病毒药物都不能杀死乙肝病毒，只能抑制乙肝病毒的复制。王宇明教授表示，乙肝病人只要体内还残存着乙肝病毒的复制模板cccDNA，它相当于乙肝病毒的生产“老巢”，一旦停药“火力攻击”减少后，它就有可能重新疯狂地生产乙肝病毒，导致肝炎复发。
高志良教授表示，“停药后复发”与病人不规范服药、停药有关。有的病人吃抗病毒药，吃一天停一天，说可以省点钱；有的病人一天吃拉米夫定 ，一天吃恩替卡韦 ，说可以预防耐药；有的病人由于耐药，干脆自行停药；有的人一见病毒数不可测、肝功能恢复正常，就马上停药了……病人在治疗中随意停药、换药 或者减量服药，这种不规范治疗都增加了停药后复发的风险。2009年一项针对慢性乙肝患者的万人调研结果发现：63%的慢乙肝患者在口服抗病毒药物过程中都曾经有过自行停药的行为。因此，患者谨遵医嘱、进行规范抗病毒治疗是减少乙肝复发的有效途径之一。
专家表示，虽然抗病毒治疗存在停药复发问题，但其依然是乙肝治疗的关键。建议患者达到停药标准后，巩固治疗时间越久越能减少肝硬化、肝癌发生的风险，患者复发几率也越低。
再治疗策略：优化治疗是核心
目前在中国上市的4种口服抗病毒药物，停药后复发比率相当，如何对这部分庞大而特殊的人群给出针对性的治疗策略，已经成为临床医生亟待解决的难点。王宇明教授表示，目前我们主张通过优化治疗来增加疗效，不主张随意换药，因为随意换药会影响治疗效果。以上市最久、使用人群最多的拉米夫定为例，假如初治时通过拉米夫定治疗并达到停药标准，而停药后复发的患者，首先考虑用拉米夫定治疗；对于没有达到停药标准而停药复发的，建议再治是从拉米夫定单药开始，并密切监测，发现耐药迹象及时加用无交叉耐药的阿德福韦酯 ；对于已经出现耐药的经治复发患者，国内外指南已经明确指出必须加用阿德福韦酯进行联合治疗。
王宇明强调，对于经治复发患者来说，不应对以前的抗病毒治疗产生怀疑，而是应该积极开始再治疗；再治疗时最怕的就是换药，在最新版的《中国慢乙肝治疗指南》已明确指出，尽量避免单药序贯治疗（即换药）。换药将可能导致多重耐药，从而增加治疗难度。2011-6-22