上海交通大学附属瑞金医院 感染科 史冬梅
在乙肝抗病毒过程中，很多患者常常被一些的“误区”蒙蔽了双眼，导致问题迭出，不仅延误正规治疗，而且加重了病情。在所有“盲点”中有五大“误区”兼具普遍性和代表性，乙肝患者只有跳出这些误区，才能站得高、看得远，找到乙肝治疗的“康庄大道”。
误区一： 顾虑重重，不抗病毒
面对乙肝病毒，“抗”还是“不抗”？不少乙肝患者自从听说了“抗病毒抗了不管好坏都停不下来”、“核苷酸类似物会吃了一耐药就无效”等论调以后，即使HBV DNA水平很高、肝功能出现异常，也坚决拒绝抗病毒治疗。
专家解读：
国内外所有肝炎防治指南都明确指明，只要符合抗病毒适应症且条件允许，就必须坚持抗病毒治疗。自从十多年前核苷类似物拉米夫定面世以后，就已经确认了口服抗病毒在乙肝治疗中的核心位置。口服抗病毒治疗能够有效地抑制乙肝病毒复制，延缓疾病进展。在乙肝领域内具有里程碑意义的4006研究3年试验结果发现，经过核苷类似物——拉米夫定治疗，患者发展成肝硬化的几率减少了55%，发生肝癌的风险减少了51%。最近公布的拉米夫定10年随访结果更是发现，长期规范的口服抗病毒治疗能明显改善肝组织学的状况，部分患者甚至能逆转早期肝硬化。 因此，指南推荐的抗病毒治疗是乙肝治疗的关键是建立在大量临床研究的基础上的，乙肝患者在病毒量升高，肝功不正常的时候，应该积极询问专业医生的建议，切莫错过抗病毒治疗良机，避免病情恶化。
误区二：孤注一掷，速战速决
很多患者都希望能在短期内将乙肝病毒从体内“连根铲除”，因此一听说有“特效药”、“祖传秘方”能根治乙肝，虽然心里也打鼓，但抱着“万一能治好”的心态，经不起商家的忽悠。结果不但白花了钱，还延误了治疗时机，可谓是得不偿失。还有一些患者希望能尽快治愈乙肝，认为贵药就是好药，节衣缩食，孤注一掷，想在短时间内结束战斗，结果战斗一半就没有弹药了，反而给乙肝病毒喘息之机。
专家解读：
乙肝治疗“孤注一掷、速战速决”的做法不可取，患者应该做好准备坚持长期治疗。无论是干扰素还是核苷（酸）类似物短期治疗（少于一年）停药后，大部分人的乙肝病毒水平都会出现反跳，肝脏会受到二次打击，病情也会进一步恶化。国内外很多临床医生都推荐，乙肝口服抗病毒治疗必须坚持２－３年时间，甚至更长时间。因此，在初治选药时要有长远规划，不能瞻前不顾后、孤注一掷。尽量选择疗效好，能减少肝硬化、肝癌的发生，同时需要兼顾药物的不良反应和患者自己的经济状况，目前乙肝治疗没有特效药，但口服抗病毒药抑制病毒复制的疗效是肯定的，目前可供选则的口服抗病毒药物有：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦，这些药物的价格有差异，上市时间也有早晚，但不存在新上市的就是好药，或者贵药一定更有效的说法。患者一定要选自己能承受的药物并坚持治疗，才会取得抗病毒的效果。
误区三： 惧怕耐药，频繁换药
几年前网络上猛刮的“耐药危害”风，导致部分乙肝患者误以为：耐药就没救了。因此，在口服抗病毒治疗过程，这些病人每隔一段时间，不管HBV DNA水平下降理想与否，就会自行换用另外一种药物。有临床医生，在治疗中甚至碰到过个别病人在一年间自行将四种核苷（酸）类似物都轮了个遍，实现了口服药物的大满贯。
专家解读：
在长期治疗的过程中，所有核苷（酸）类似物都会发生耐药，耐药只是乙肝抗病毒治疗中大的一部分，通过优化治疗可以预防和管理，患者不必过度担心，医生经过十多年的临床经验积累，已经有丰富的经验和办法解决耐药的问题；患者因为害怕耐药就频繁换药不但不能降低耐药的发生，反而容易导致临床耐药的提早来临。
有一些乙肝的老患者对耐药的担心主要是源于早期在耐药管理方面的经验不足。
在10年前拉米夫定刚上市的时候，发现耐药可能会影响疗效。这也是早些年患者害怕耐药的原因。拉米夫定上市6年以后阿德福韦开始时在中国使用，因为阿德福韦的作用位点和拉米夫定完全不同， 所以当拉米夫定耐药后，临床医生推荐通过加用阿德福韦或换用阿德福韦的方式解决拉米夫定的耐药。一般是拉米夫定耐药后，加上一片阿德福韦酯，进行联合治疗；或者两药联合治疗三个月后，停掉拉米夫定，单用阿德福韦酯。2007年以前，这两种治疗方案同时存在，并驾齐驱。但是随后发表的一年半和更长时间的临床研究结果显示：联合用药比单用阿德福韦酯的疗效更好，发生远期耐药的情况非常少。
近年来的临床研究发现：拉米夫定和恩替卡韦有两个互相重叠耐药位点。如果拉米夫定耐药换成恩替卡韦药，恩替卡韦4年后的耐药比率高达40%-50%。于是2009年美国肝炎防治指南已经明确指出：拉米夫定耐药后，并不推荐换用恩替卡韦。此外，两片恩替卡韦的价格非常高，大部分中国患者都无力长期负担。即使患者短期内费力坚持，多数病人最后还会因为经济因素“败下阵来”。
2007年上市的替比夫定是拉米夫定的衍生物，它的分子结构和拉米夫定极其类似，所以替比夫定耐药后的解决方法也是要联合阿德福韦酯，而不是换药。
总之，耐药通过优化治疗可以被很好的解决。乙肝患者应目前的四种口服抗病毒药物，不管是拉米夫定或替比夫定还是恩替卡韦，只要是其中一个单药治疗出现耐药，都要加用阿德福韦，而且在治疗24周时，一发现病毒升高，就要尽早加上去，可以更好地预防耐药的发生。优化治疗主要体现在24周检测和联合治疗上，这两点掌握好了，就能发挥优化的作用，提高抗病毒治疗的疗效。
误区四：擅自做主，漏药停药
做一件好事并不难，难在一辈子做好事。同样，对部分乙肝患者来说，坚持二三个月每天吃药还算容易，但是连续两三年就比较困难。尤其是对于工作繁忙的上班族而言，隔三差五的出差、加班、应酬等状况，很容易造成“漏服。当抗病毒治疗取得阶段性胜利后，有些病人也会掉以轻心，觉得没什么问题了就会自行“停药”。
专家解读：
听专业医生的话，被称为依从性好。大量的事实证明依从性好的患者获得的治疗效果也好。医生没有让停药或减药的时候千万不能擅自做主。原因是：药物需要维持一定的血药浓度才能起到抑制乙肝病毒复制的效果，每天吃药，正是要维持这个浓度，如果吃一天，停一天，血液中药物的浓度减少，不仅不能很好的抑制病毒复制，而且还会使病毒变得“皮实”，容易导致耐药的提前发生和疗效下降。还有的患者在一两次检查后发现病毒转阴了，就自行减药停药，也会给病毒以可乘之机，卷土重来。因此在治疗过程中，乙肝患者需要良好地遵循医嘱，按时按量吃药，不漏服不停服。
误区五：害怕进展，拖延检测
鸵鸟遇到危险时，会把头埋入草堆里，以为自己眼睛看不见就是安全。不少乙肝病人在口服抗病毒治疗过程中也存在着“鸵鸟心态”，拖延或抗拒检测的行为屡见不鲜，究其原因就是害怕查出不利结果。到了检查的时间，他们往往会对自己说：“我这几天太累了，检查结果可能会不好，等休息一段时间，再去检查，那样比较能反映我平时的情况。
专家解读：
乙肝患者害怕病情恶化的心情可以理解，但是疾病恶化与否并不会以病人的意志为转移。不检测对病人而言是“眼不见为净”，但没了定期监测和随访的监控，医生就无法判断病情的变化、药物的疗效以及不良反应。一旦HBV DNA水平、肝功能等指标发生了变化，但医生没能及时调整治疗方案可能会导致病情恶化，使病人为此付出健康和经济上的双重代价。
因此，乙肝患者在口服抗病毒治疗过程中一定要坚持定期检测和随访，不能讳疾忌医、害怕检测。抗病毒开始的前三个月，每月检测一次HBV DNA水平和肝功，此后每隔三个月检查一次。 除了常规的疗效检查项目外，为了防止不良反应，服用个别药物时需要检测额外的项目，例如CK水平、肌酐等。
除此之外，定期的监测还能为预防口服核苷（酸）类似物的出现耐药提供参考和用药指导。如果患者使用的是拉米夫定等核苷类似物的单药治疗，应该在24周这个关键时间点，及时检测，如果HBV DNA水平仍呈阳性，就需要加入阿德福韦酯进行联合治疗，不仅能预防临床耐药，而且保证长期疗效。