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乙肝抗病毒治疗目标HBeAg血清学转换的去留

更新时间:2009年08月23日16:54:53    作者:战胜乙肝网    文章来源:中国医学论坛报
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乙肝抗病毒治疗目标HBeAg血清学转换的“去”与“留”
    
    今年8月的《美国胃肠病学杂志》(Am J Gastroenterol 2009,104:1940)发表了我国香港学者袁梦峰等的研究。该研究中,有相当比例的拉米夫定(LAM)治疗后持续HBeAg血清学转换的患者,停药后出现HBV DNA反弹(>104 copies/ml)。那么,HBeAg血清学转换是否还应作为慢性乙肝(CHB)抗病毒治疗的终点?美国学者弗勒内特(Frenette)等在同期的述评中对该问题进行了论述(Am J Gastroenterol 2009,104:1948)。此外,我们还特邀北京大学第一医院王贵强教授发表自己的观点。

    HBeAg血清学转换价值削弱

    美国旧金山市加利福尼亚和平医学中心 弗勒内特

    目前我们已经有了十分敏感的HBV DNA检测技术,作为CHB抗病毒治疗的终点,HBeAg血清学转换的应用价值值得商榷。

    首先,HBeAg血清学转换的患者可持续存在病毒复制,其肝脏仍存在活动性病变,临床转归不良。一项随访4.5年的研究显示,约54%的HBeAg血清学转换的患者发展为肝硬化。REVEAL研究也显示,HBeAg阴性患者(包括肝酶正常的患者)的肝硬化、肝癌(HCC)发生率很高。

    其次,抗病毒治疗后的HBeAg血清学转换不能稳定维持,使其失去作为判断HBeAg阳性患者是否需要继续接受抗病毒治疗标志物的价值。研究显示,LAM治疗1~2年,HBeAg血清学转换率为15%~30%,仅短期随访(4~6个月)显示,80%~90%的患者持续HBeAg转换,而14个国家、24个中心的长期随访显示,3年复发率为54%。

    再其次,在经抗病毒治疗后HBeAg血清学转换的患者中,有很多患者仍然是血清HBV DNA阳性。研究显示,聚乙二醇干扰素治疗48周结束后,在HBeAg血清学转换的患者中,HBV DNA<4 log copies/ml的患者比例(76%)显著高于未发生HBeAg血清学转换者(23%),但在治疗结束后24周,仅66%的患者病毒持续受抑,约1/3获HBeAg血清学转换的患者HBV DNA>4 log copies/ml。

    任何水平的病毒复制均预示肝硬化、HCC及死亡危险增加,病毒载量越高,不良转归危险越高。因此,应控制病毒复制,用将HBV DNA抑制到检测不到水平(300 copies/ml)取代HBeAg血清学转换作为最重要的治疗终点。

    最后,随着新型抗病毒药在临床的应用,HBsAg消失或血清学转换率得到提高。虽然发生HBsAg消失或转换仍不能视为完全治愈,但可被作为最终的治疗终点。

    对于HBeAg血清学转换作为治疗终点的“去”与“留”问题,我们的回答是“留”,但应将其放在次要的位置。我们应将HBV DNA和HBsAg状态作为治疗中和治疗后的关注重点,并据此判断患者的疾病进展。 (舒扬 译)

    HBeAg血清学转换仍具重要意义

    北京大学第一医院 王贵强

    弗勒内特等在述评中提出了一个新的观点,认为HBeAg血清学转换不适合作为停药指标,而将HBsAg消失、同时HBV DNA检测不到作为停药指标。该观点与目前各治疗指南所提出的治疗终点不同,增加了治疗难度。

    事实上,目前无论是干扰素还是核苷类似物,只有极少数能达到弗勒内特所提的停药标准。因此,我个人认为,这种停药指标目前不适合用于临床实践,否则,大部分病人将面临长期治疗的境况,这不仅费用昂贵,而且也存在耐药及安全性等问题。

    对HBeAg阳性CHB的抗病毒治疗,还是应以HBeAg血清学转换作为治疗终点。

    第一,对于HBeAg阳性CHB,研究均证实,无论是抗病毒治疗的还是自发性的HBeAg血清学转换,病人预后均明显改善,肝硬化和肝癌(HCC)发生减少,生存率提高。因此,HBeAg血清学转换是HBeAg阳性CHB的重要治疗终点,也是满意治疗终点。

    关于巩固治疗时间,我国指南建议巩固治疗1年。新近研究显示,LAM治疗出现HBeAg血清学转换后巩固治疗2年可大大提高持久应答率。是否可考虑2年的巩固治疗后再停药值得探讨。

    第二,不同核苷类似物治疗出现HBeAg血清学转换后的持久应答率尚有待研究。在袁梦峰研究中,LAM治疗出现HBeAg血清学转换后继续治疗组优于停药组。这只是LAM的结论,且该研究中停药组55%病人出现前C区变异或核心区启动子变异,停药后复发是否与此有关尚有待明确。

    第三,无论是自发的还是治疗后HBeAg血清学转换,若能保持HBeAg血清学转换持续状态,长期随访可获较高的HBsAg消失率。最近台湾学者对1965例持续HBeAg阴性、抗HBe阳性及HBV DNA检测不到的病人随访25年,发现累计HBsAg消失率达45%。提示出现HBeAg血清学转换时可考虑停药观察,不必一定治疗到HBsAg消失和血清学转换。

    第四,干扰素治疗的患者,HBeAg血清学转换后复发率低,可获得疾病缓解,没有理由继续长期治疗。

   责任编辑 孙晓庆
 

Tags:血清学转换,血清学,治疗目标,HBeAg,抗病毒  
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