第二军医大学附属长海医院感染科 万谟彬
影响慢性乙型肝炎疗效的因素较多,也很复杂。根据治疗前患者的免疫状况和基线指标确定治疗的适应证、治疗方案以及疗程都非常重要,这在指南中都已被重点涉及,但还不够全面,还应该根据治疗过程中患者的应答情况,特别是早期治疗应答来决定是否调整治疗方案,即如何优化治疗方案以达到更好的疗效。
最近,Keeffe等提出了核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎路线图的概念(图1-2),其核心就是强调在慢性乙型肝炎治疗过程中进行定期监测,根据监测结果评价药物的安全性、患者的依从性以及治疗应答情况,并确定是否对原治疗方案进行调整、如何调整,以达到提高长期治疗应答率及减少耐药发生之目的。因此,路线图的核心实际上就是,在指南规范治疗基础上根据早期治疗应答来实施个体化、优化治疗。
图2 基于24周病毒学应答的管理路线图
实施路线图的关键——确定监测时间点及指标
根据路线图实施慢性乙型肝炎的个体化、优化治疗的关键是准确地确定监测时间点和监测指标。Keeffe等提出的监测时间点是治疗后12周和24周,最有价值的监测指标是定量检测血清HBV DNA。根据12周监测结果确定是否有原发性治疗失败,根据24周监测结果预测早期应答,包括完全病毒学应答、部分病毒学应答以及不充分病毒学应答。
原发性治疗失败的定义为治疗12周时血清HBV DNA下降< 1 log copies/ml。完全应答、部分应答、不充分应答的定义分别为治疗24周时血清HBV DNA<300 copies/ml、≥300且<10000 copies/ml、≥10000 copies/ml。
Keeffe等提出,将依从性差的患者排除后,对于原发性治疗失败患者,建议改变治疗方案。对于完全病毒学应答者,建议按原方案继续治疗,且每6个月检测一次患者的血清HBV DNA;对于部分病毒学应答者,继续原方案治疗,每3个月检测一次患者的血清HBV DNA,再根据检测结果决定是否改变治疗方案;对于不充分病毒学应答者,则应改变治疗方案,包括联合应用无交叉耐药的药物,并且每3个月检测一次患者的血清HBV DNA。
关于路线图的几点重要认识
Keeffe等在提出路线图的同时,还对于适合人群和具体应用注意事项做了特殊说明,这包括:(1) 路线图的概念是强调对有治疗适应证的患者在规范治疗的基础上,根据早期治疗应答情况来实施个体化、优化治疗,这一原则适合所有慢性乙型肝炎患者和所有治疗药物,但针对乙型肝炎患者本身,在实际临床操作过程中应有所差异。(2) 患者在接受不同药物治疗中,是否发生早期病毒学应答及发生应答的时间点不一定相同,因此,在不同药物治疗的路线图中,具体监测的时间点不一定相同,监测指标及临界值也不一定相同。(3) Keeffe等在路线图中提出的监测时间点和监测指标及临界值主要是根据替比夫定的临床研究结果,因此,它对于接受替比夫定治疗的患者更加合适。(4) 循证医学证据是路线图的灵魂,应当重视和加强关于个体化、优化治疗的临床研究,积累更多的循证医学证据,制定出适合更多治疗药物的路线图,并不断进行完善。
责任编辑 杜佳梅