宁波大学医学院附属医院肝病科教授 王德扬
乙肝是我国第一大病，又是具有进展性的疾病。选择正确的治疗至关重要。从传统的保肝降酶为主的对症治疗，发展到以抗病毒为主的综合治疗，是乙肝治疗策略的重大转变，对控制和阻止疾病进展显示了良好的作用。但由于种种原因，至今能充分认识和接受这种新治疗策略的病人还只有1/3左右，能认可并采取这种新策略为病人治疗的医生也还不到一半。从而使众多病人未能享受到医学科技发展的新成果，甚至错过了良好的治疗机会 。因此进一步加强乙肝防治的正确教育，还十分必要。
抗病毒治疗基于循证医学
病因治疗是黄金规则。乙肝病毒(HBV)的复制是慢性乙肝恶化和进展为肝硬化、肝癌的主要原因。有可靠资料显示，直接反映HBV复制的HBV DNA水平与 肝组织病变严重程度及活动性呈正相关，经抗病毒治疗后，随着HBV DNA水平下降，肝组织学活动指数（HAI）也明显下降。台湾学者对慢性感染患者随访13年的结果证明，持续高载量HBV DNA者（>104/拷贝/mL）发生肝硬化和肝癌的相对危险度明显升高。因此，国内外制订的慢性乙肝治疗和共识，都一致认为其治疗目标是最大限度持续抑制和消除HBV，从而减轻和防止肝炎病变进展，减少和预防发展为肝脏失代偿、肝硬化和肝癌，提高生活质量和生存期。我国指南更明确指出，“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗”。这一完正的描述，即以抗病毒为主导的综合治疗，既充分体现了与国际接轨，又结合我国国情，是现代治疗与传统治疗的最佳结合。可以认为是具有中国特色的乙肝治疗正确之路、希望之路。
抗病毒治疗改变了乙肝病程和患者命运
自从干扰素，特别是拉米夫定和其他核苷类似物先后广泛用于乙肝抗病毒治疗以来，凡是接受规范治疗的慢性乙肝病人，大多有效抑制了病毒的复制，肝功能长期稳定，病情也不再发展，生活质量明显提高，并多能坚持日常工作。我国肝病泰斗姚光弼教授等最近发表的《拉米夫定治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎7年结果总结》，显示长期应用拉米夫定可持久抑制HBV复制和促进HBeAg/抗HBe血清学转换，临床症状和生活质量明显改善，而且耐受性和安全性好。同时强调如何优化应用拉米夫定是取得最佳疗效的关键。近年来，由于增加了聚乙二醇干扰素（长效干扰素）和新的核苷类似物，如阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定等，使医生和患者有了更多的选择，疗效也进一步提高。并有不少资料证实，抗病毒治疗后，肝组织学获得改善，能延缓向肝硬化发展，减少了肝癌复发和新发的机会。我们这些长期从事肝病诊治的专科医生，从这几年临床实践中，深深感到接受规范抗病毒治疗病例与不接受规范抗病毒治疗病例，情况确实大不一样。早治早得益，晚治晚得益，长期治疗终生得益。我在近年倡议和发起建立了《宁波市肝健康俱乐部》后，更高兴地看到愈来愈多的慢性乙肝患者主动要求接受抗病毒治疗，治疗受益者进一步树立了长期治疗的信心，显示了可喜的前景。
抗病毒治疗还远没有达到理想境地
尽管国内外在慢性乙肝治疗研究不断取得新的进展，包括新的药物不断开发和应用.新的经验不断总结和交流，但慢性乙肝治疗的难题依然还未完全解决。理想的抗乙肝病毒药物，至少应具有下列特点：（1）具有很强抑制HBV复制的效力；（2）安全性好，长期用毒性低，药物相关严重不良反应发生率很低，无致癌或致畸胎作用；（3）作用持久，停药后发生反跳少；（4）耐药性低，发生耐药性变异株的机率低；（5）同时具有激活宿主抗病毒的免疫应答；（6）最终清除体内的病毒，特别是能清除细胞内 HBV 的cccDNA。显然，目前已被批准的二种干扰素和四种核苷类似物都还与理想药物存在相当差距。但也有各自的特点，包括优势和不足。例如干扰素的优点是疗程相对固定，HBeAg血清转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。目前认为长效干扰素优于普通干扰素，但价格明显提升。核苷类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强（尤其是恩替卡韦和替比夫定 ），不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清转换率低（但替比夫定较高），疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异（ 特别是 拉米夫定 ），疗程不足 易出现复发。我们屡见一些病例，中途擅自停药，结果导致病情恶化。正因为现有抗病毒药物还存在上述种种弊端，以致目前仍有一些医生和病人习惯于传统的保肝降酶治疗，而对以抗病毒为主的新治疗策略一时难以理解和接受。所以关键在于合理应用，扬长 避短，才能取得更好的疗效。可喜的是，通过国内外深入的临床研究和临床实践，巳经积累了丰富的治疗新经验，这些经验的及时传播和广泛交流，必将大大促进慢性乙肝抗病毒治疗向着更加规范、更加优化的方向迈进。
进一步加强和优化乙肝治疗的探讨
慢性乙肝实施以抗病毒为主的新治疗策略，在综合治疗中坚持以抗病毒治疗为主导，无疑是个正确的治疗原则，有效的治疗方法。必须坚持，并大力推广。根据 我国乙肝治疗的现状，有必要从以下几方面进行努力，以争取更好更快提高乙肝的治疗效果和治疗水平：
一、继续提高接受规范化抗病毒治疗病人的比例 关键是要加强对医务人员有关乙肝防治新进展的继续医学教育，以及向患者宣传防治乙肝的正确知识和信息，使医生和患者都能充分认识慢性乙肝抗病毒治疗的重要性、难治性和长期性，从而接受抗病毒治疗，又提高治疗的依从性.使现有适应证的病例中进行 抗病毒规范治疗的比例有明显上升。所谓规范治疗，就是要按我国乙肝防治《指南》提出的原则和框架，再根据病人的实际情况（包括病情、条件）和医生的经验，在与患者充分沟通后制定个体化治疗方案。
二、积极推广优化乙肝治疗的新成果、新经验 归纳起来有以下5条：（1）选好病人，把握治疗起点；（2）选好药物，实施规范化个体化治疗；（3）把好拐点，适时调整治疗策略；（4）警惕耐药，早发现早处理；（5）坚持治疗，用足疗程把握终点（详见本报2007年12月17日《乙肝治疗怎样优化》专文）。起点-拐点-终点，被称为乙肝治疗成功的希望之路。其中拐点，即24周的早期评估，能较好预测疗效和耐药，是近年国际肝病专家提出的《乙肝治疗线路图》的核心内容。
三、坚持综合治疗、中西医结合治疗 这是我国的特色和优势，实践证明，有助于更好地发挥协同抗病毒以及起到整体治疗的效果。尤其抗炎保肝治疗，中西都有丰富经验，在一些较重的病例，酌情合理应用还是非常必要的，但对轻症病例，不一定常规应用，以免反而影响疗效观察。配合免疫调节剂，包括相关的中药或西药，有助于清除体内病毒，还可能减少耐药。抗纤维化治疗方面，以活血化瘀为主的中医中药 巳证明具有良好疗效。至少在目前还没有西药可以替代。所以，我们既要强调抗病毒治疗是关键、是根本，又要重要必要的相辅相成的综合整体治疗，以争取达到最佳的疗效。要防止二种偏向，一是完全照抄照搬国外的，包括美国指南、欧洲《指南》都有一些不适合我国国情的内容，还是应以我国自己的《指南》为主要依据；二是不能厚古薄今，迟迟不接受先进、成熟、安全，特别有充分循证医学证据的新疗法，这会贻误病人治疗，是 安全医疗的大事 。 我国占有世界上最多的病人，只要中西医团结合作，，加强科研攻关和总结临床经验， 便有可能在攻克乙肝治疗上走出自己的新路子 ,创立有我国特色的乙肝治疗规范 ，领先于世界。