法国巴黎大学 Patrick Marcellin, MD
慢性乙型肝炎现有两类抗病毒治疗药物:核苷类似物和干扰素(如派罗欣)。
核苷类似物
核苷类似物口服方便,抑制HBV DNA作用强,副作用相对较少;但是这类药物没有免疫调节作用,治疗后患者发生HBsAg血清转换极为罕见,需要长期治疗,而长期治疗后会产生耐药变异的风险,而且逐年增加,使药物的疗效降低。例如拉米夫定治疗每年的耐药发生率约以17%比例递增,阿德福韦治疗5年的耐药风险达到29%。2006年AASLD发表的数据表明,虽然恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎初治患者3年的耐药风险在1%以下,但是治疗拉米夫定耐药患者第3年的耐药发生率已经达到15%。
核苷类似物治疗的另一个风险是停药后的反弹。阿德福韦治疗1年后停药的复发率在90%以上。2006年AASLD发表的数据表明,阿德福韦治疗5年后只有33例患者仍在进行随访,停药后1/3的患者发生HBV DNA反弹。
因此核苷类似物虽然具有一定优势,但是强大的HBV DNA抑制能力并不能转换为HBeAg和HBsAg血清转换率的增高,并且病毒耐药变异风险以及多重耐药病毒株的出现,为核苷类似物的广泛使用敲响了警钟。
干扰素(如派罗欣)
干扰素(如派罗欣)治疗采用皮下注射给药,副作用相对较多。但是这类药物具有免疫调节和直接抑制病毒的双重作用机制。经过1个疗程(通常为1年)治疗能够使部分患者取得持续性的疾病缓解,与核苷类似物相比,HBsAg血清转换相对常见,而且无耐药风险。
长期随访表明,干扰素治疗获得HBeAg消失的患者生存率增高,肝癌和肝脏并发症发生率降低。HBeAg阳性慢性乙型肝炎采用派罗欣治疗48周后停药随访24周,发生HBeAg血清转换的病人中有9%~11%的患者发生HBsAg血清转换。而HBeAg阴性慢性乙型肝炎采用派罗欣治疗48周,停药随访24周的生化学和病毒学应答达到43%和59%,继续随访2年后发现,获得生化学应答的患者维持HBV DNA抑制。9%的病人HBsAg消失,5%的病人发生HBsAg血清转换。
两类药物各有各的特点,关键问题不是判定哪种药物更好,而是正确选择合适的药物合适的治疗时机
对于免疫功能较好、肝病处于代偿期的患者(特别是ALT高、HBV DNA低),由于干扰素(如派罗欣)短期治疗即能取得更高疗效,并且没有耐药风险,因此更适合干扰素(如派罗欣)治疗。如果选择使用核苷类似物进行治疗,则必须让患者认识到,核苷类似物需长期治疗,不能突然停药,长期治疗有发生耐药的风险。
责任编辑 吴煜
AASLD 2006年会特刊