自去年12月24日以来，乙肝在本市疫情通报的排名榜上已经连续3个月位列第一。乙肝通过乙肝病毒传播，中国人一般对乙肝病毒都比较易感。乙肝病毒的易感性是艾滋病病毒的50至100倍。因此，在人群中的发病率很高。目前，北京的肝炎病人中一半以上是乙肝病人。在我国，每10人中就有1个是乙肝病毒携带者，据估计，目前中国现有慢性乙肝病人２０００万。无论是乙肝患者还是乙肝病毒携带者，在防治上都存在着误区。
坐诊医生
中华医学会肝病学分会主任委员北京大学医学部庄辉院士
中华医学会感染病学分会副主任委员北京地坛医院成军教授拿大小三阳判断乙肝病情不科学
以往人们面对乙肝的检查结果,通常说成是“大三阳”和“小三阳”,过去认为小三阳比大三阳好,实际单纯拿大小三阳判断病情是不全面的。对此北京大学医学部的庄辉院士表示,根据大三阳和小三阳判断病情是不科学的。
在此先给大家介绍一下什么是“大三阳”和“小三阳”。
检测乙肝病毒感染状况的指标是乙肝两对半,也叫乙肝五项。HBsAg(表面抗原,即澳抗)和抗-HBs(表面抗体)是第一对,HBeAg(e抗原)和抗-HBe(e抗体)是第二对,抗-HBc(核心抗体)是半对。在这五项指标中,如果HBsAg、HBeAg和抗-HBc三项指标为阳性,就是人常说的乙肝“大三阳”;如果HBsAg、抗-HBe和抗-HBc三项指标为阳性,就是人常说的乙肝“小三阳”。从中我们可以看出它们的区别在于所谓“大三阳”感染者的e抗原是阳性,“小三阳”感染者e抗原是阴性(抗体阳性)。
蒙了人的“小三阳”
■典型病例
王女士是位乙肝病毒感染者，十几年前发现澳抗阳性，单位检查身体时，转氨酶总是偏高。但她的乙肝五项检测结果是“小三阳”，一直以来又没有感到明显不适，所以也没注意。近两个月来，王女士总觉得肚子发胀，腿发沉，胃口也不好。到医院去，医生说她的肝炎已经发展成了肝硬化，肝功能不正常，还有了少量的腹水。立即让她住院治疗。经过保肝、利尿、补充白蛋白等治疗，病情逐渐好转。
病情严重后王女士很疑惑：“不是说‘小三阳’比‘大三阳’好吗？我怎么会得了肝硬化呢？”
■专家意见
原来人们普遍有种误解,误认为一旦病人出现小三阳,病毒的复制处于静止状态,病情应趋于稳定。可实际上有一部分e抗原阴性的,也就是人们常说的“小三阳”的人病情还在发展。对于e抗原阴性的患者,也有转变为肝硬化和肝癌的风险。
部分“小三阳”患者反复肝功能异常,其原因可能是感染了一种前C区变异的乙肝病毒。这样的“小三阳”患者尽管血清中的e抗原阴性,但体内的病毒没有“冬眠”,它们也像“大三阳”一样在体内不断地复制,表现为HBVDNA阳性,因此,这样的患者仍需要抗病毒治疗,乙肝病毒的复制受到抑制,肝细胞的损伤也就随之停止了。
像王女士,她的e抗原(HBeAg)是阴性,但乙肝病毒复制指标DNA的滴度很高,转氨酶也不正常,说明体内的病毒在复制,并有肝损害存在。
一些“小三阳”的人常忽略了对病毒的监测和治疗。但病毒并不“老实”,它一旦处于复制状态,患者常伴有持续性或间歇性血清转氨酶升高,导致病情不断进展。因此“小三阳”的人也需要定期复查,必要时进行抗病毒药物治疗。
“大三阳”不一定都需治疗
■典型病例不久前,李先生的孩子在体检中发现了“大三阳”,即HBsAg(澳抗)阳性、抗-HBc(核心抗体)阳性、HBeAg(e抗原)阳性,但转氨酶正常。李先生认为孩子是“大三阳”,病情很严重,忙到医院想找位专家给孩子看病。可医院护士听了这种情况后,认为根本没必要急着找专家,只让他给孩子挂了个普通号。又进行了乙肝五项和转氨酶的复查,结果和体检情况相同,医生告诉他,孩子现在不需要进行治疗,让他们过半年再来复查。
■专家意见
北京地坛医院副院长成军教授说,在医院的肝病门诊每天都会有这样的例子发生。许多人进入了这样的误区,无论检查、看病一定要找专家;认为澳抗阳性就一定要治疗。尤其是“大三阳”更是不得了,说明病情严重了。实际上这部分人中有的只是一个病毒携带者。
在去年年底刚公布的《慢性乙型肝炎防治指南》中,对于乙肝病毒携带者是指血清HBsAg和乙肝DNA阳性,HBeAg或抗-HBe阳性,但1年内连续随访3次以上,转氨酶水平持续正常的病人不应进行治疗,需每隔3至6个月进行一次肝功、乙肝复制指标、超声及AFp等项目的随访和监测,来观察病情进展情况,然后判断是否需要进行治疗。
多数慢性乙肝病毒(HBV)感染者不伴有或只伴有非常轻的肝脏组织损害,血清转氨酶正常,也就是所谓的“乙肝病毒健康携带者”,他们大多数不需要任何的治疗。只有发生肝炎者才考虑治疗。因为在当前用于临床的药物中,很难对“乙肝病毒健康携带者”取得疗效。
目前慢性乙肝的抗病毒治疗药物包括干扰素、恩替卡韦等核苷类似物。但无论哪种药物,对于大部分转氨酶正常的病毒携带者来说,疗效都很差。因此,专家认为,这些病毒携带者暂时不治疗。如果今后开发出对于转氨酶正常的病毒携带者有效的药物,可能会改变目前的观点。
乙肝治疗关键是抗病毒
■典型病例
有天，一位患者扑通一声就跪在地坛医院的一位专家面前，双眼含泪，要求一定想办法救救他。医生忙把他扶起来，让他把所有的化验单拿出来，血清转氨酶水平一直正常，澳抗阳性，光是各地医院的化验单就厚厚一摞，各种病历手册上还记录着这位患者几年来“尝试”的各种药物的清单，其中有“新药”，有“偏方”。为了澳抗转阴，他到处去看病，结果白白浪费了不少钱财。
■专家意见
成军教授说,澳抗的转阴是很难的事情,治疗也好,不治疗也好,转阴的比率也就是1%至5%。因此,有的广告说某药澳抗转阴在90%以上,还有些广告说3个月就能清除乙肝病毒,让澳抗转阴,这肯定是不现实的。乙肝病毒清除是漫长的过程,患者千万别上当。
澳抗“转阴”不是乙肝治疗的目的。治疗的目的是最大程度地减少乙肝病毒的复制。庄辉院士说,乙肝病毒感染先是由急性感染发展到慢性感染,再发展到肝硬化,但如果进行抗病毒治疗,持续抑制乙肝病毒复制,能阻止或延缓肝病进展,以防止它发展到肝硬化或者肝癌;如果已经是肝硬化,抗病毒治疗可以使病情得到稳定,提高患者生存质量。
对预防来说,如果大量的病人能够进行抗病毒治疗,那么体内的病毒含量就很少,对预防也有重要意义,因为病毒减少了传染给其他人的机会降低了,这样我国的乙肝感染率就会下降。
另外,有的患者对于抗病毒治疗的效果失去信心,不坚持进行抗病毒治疗,只进行保肝降酶(转氨酶)治疗。这或许能使一部分患者在一定时期内病情得到暂时的缓解,但很少能控制病情的发展。对于那些乙型肝炎病毒处于活跃复制状态的患者,即乙型肝炎病毒DNA检测结果阳性,DNA每毫升大于105拷贝,转氨酶水平大于正常值上限的2倍或以上的患者,根据病情和患者的具体情况,要积极进行抗病毒治疗,不能仅进行保肝降酶治疗。抗病毒治疗是最重要的、排在第一位的治疗措施。
目前国内外公认有效的抗乙肝病毒药物主要有干扰素类和核苷(酸)类似物,各有其优缺点。前者优点是疗程相对固定,疗效相对持久,耐药变异较少,缺点是需要注射,不良反应较明显。后者优点是口服,抑制病毒作用强,不良反应少而轻微,缺点是疗程相对不固定,疗效不够持久,长期应用可产生耐药变异。若需较长期治疗,可选用新面世的恩替卡韦等耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。