抗乙肝病毒选择干扰素还是拉米夫定
——答甘肃一读者
田庚善
2005.06.15 5版 寻医问药:用药咨询 编辑：张昀
编辑同志：
您好！我是一位医务工作者，也是《健康报·寻医问药》版的忠实读者，今天特求助于贵栏目，希望能够得到专家指点。
我表妹现年25岁，初三时（10年前）查出HBsAg阳性，乙肝小三阳，ALT持续正常，一直有低热、疲倦乏力、肝区隐痛等症状，就诊于多家医院均认为转氨酶正常，不需用药治疗，只需定期复查。自2004年1月出现乏力、低热等症状加重，无黄疸，到兰医一医院化验检查：HBsAg（＋）、抗－HBc（＋）、HBeAg（＋）（乙肝大三阳）、ALT95U/L、HBV－DNA5.02×108copies/ml，血常规、肝脾B超、生化全部正常，胆红素（直、间接）均正常。就诊于甘肃数家大医院，诸专家众说纷纭，难以定夺，争论与诊疗焦点和疑惑有以下几点：
1.目前是否应该抗病毒治疗？怎样确定治疗方案？
2.患者为母婴垂直传播（其母为乙肝大三阳），抗病毒治疗应该选择干扰素，还是拉米夫定？部分专家认为垂直传播所致乙肝大三阳对于干扰素治疗毫无反应，从临床治疗毫无意义；部分专家认为HBV－DNA复制水平高，应先用拉米夫定，然而该药的YMDD变异令人恐惧，所以一直未敢用药。今日恳求贵栏目能够请国内肝病专家解答。
甘肃省兰州市一医务工作者
关于读者来信提出的问题，意见如下：据来信，患者最近的检查结果为：HBsAg（＋）、HBeAg（＋）、抗－HBc（＋）HBVDNA5.02×108copies/ml，ALT95U/L，B超、血常规、其他生化检查均正常。
1.既然血清ALT已异常，而且大于正常值两倍以上，故应当进行抗病毒治疗。
2.至于选择干扰素还是拉米夫定，从病情上来看两者均可以。两者各有其优缺点：干扰素的优点是，它具有抗病毒及免疫调节双重作用，疗程相对较短，一般6～12个月就有可能考虑停药，停药后复发的机会少一些。缺点是，需要注射，不太方便，而且不良反应较大，除对血象的影响外，治疗初期还可能有比较明显的流感样全身反应，有可能暂时影响病人的工作或学习，并且不是对所有病人都有效，也不是所有病人都适合用。拉米夫定的优点是，几乎没有任何不良反应，适合所有病人；而且是口服给药，非常方便。缺点是，只有抗病毒作用而无免疫调节作用，疗程需要很长，常需数年之久，而且应用一年左右，部分病人还会出现病毒变异耐药，用药的时间越长，耐药的几率越大，因此，很多病人及医师对此顾虑重重，不敢应用。事实上这种顾虑有些过分。因为即使是变异耐药，也仅仅说是“拉米夫定不灵了”，还是可以应用其他抗病毒的药物（如干扰素，单磷酸阿糖腺苷，膦甲酸钠，苦参素等），并且变异了的病毒的毒力常常不是更强而可能是更弱了。有时候病毒虽然变异了，但病人的转氨酶还可能是正常的，继续用药有时还会取得好的疗效。必须注意：即使是耐药了，也不要轻易停药，最好在加用其他抗病毒药物取得疗效后再停药，这样更安全一些，特别是失代偿肝硬化患者，更不要轻易停药，否则有可能导致病情恶化，甚至死亡。
以上是以前的情况，最近的情况又有一些变化，这主要是由于新核苷类似物已有可能临床应用。这类药物中有一些是对拉米夫定的耐药变异株有很好作用的。例如，阿德福韦，它不但对拉米夫定的耐药变异株有很好的作用，而且不良反应也不太严重，除剂量较大、疗程较长时会有一定的肾脏毒性外，并无其他的严重不良反应。特别是它的耐药发生率很低，用药一年可无耐药发生，用至两年也仅少数耐药。此药目前在香港，国外均可买到，但价格太贵，每日约需80元之多。故尚难普遍应用。但此药已在国内进行临床试验，预计不久可能有多家药厂投入生产，届时价格将不会太贵。所以，目前应用拉米夫定较以前更为安全。因为，应用的头半年不会出现耐药，用至一年，也仅仅16％～20％的病人会出现耐药，到那时，再考虑换药。
至于本病人到底用什么最好，则要根据病人的具体情况仔细考虑并与病人及其家属商量后决定，如病人的经济情况（有无可能长期负担药费），病人的工作或学习情况（有无可能短期离开工作或学习），病人的身体情况（有无可能耐受不良反应）以及思想情况（对某种疗法的顾虑多大）等。
另外，还必须强调，目前所有的抗乙肝病毒的药物对肝细胞核内的共价结合的闭合的环状的乙肝病毒核酸（cccDNA）均无清除作用，而cccDNA又是乙肝病毒复制的模板，只要cccDNA不被清除，乙型肝炎就有复发的可能，因此，无论应用何种药物，都是疗程越长，复发的机会越小。至于到底用到什么时候再停药才可以保证不再复发，还需要进一步研究。目前看来，似乎用到HBsAg阴转，抗－HBs阳转就可以了。当然，对于已有HBVDNA整合的病人来说，还得研究其他标准，因为，这种病人，即使病毒已被彻底清除了，血中的HBsAg仍会持续阳性的。
至于是母婴传播，还是非母婴传播，治疗原则都是一样的，只不过母婴传播的远期疗效常更差一些，疗程最好更长一些。