2005.04.14 3版 中医专刊 编辑：祁芳
问：乙肝“小三阳”需要治疗吗？
答：这个问题关键是要看乙肝病毒DNA（HBV－DNA）的复制情况。所谓“小三阳”是指HBsAg、抗－HBe和抗HBc呈阳性，应该进行HBV－DNA的检查。如果HBV－DNA复制活跃，肝功能检查转氨酶反复异常波动，为病毒变异所致，应该积极进行抗病毒治疗和抗肝纤维化治疗；如果是抗病毒治疗后“大三阳”转为“小三阳”，且HBV－DNA阴性，肝功能正常，属康复的表现；如果是长期表现为“小三阳”且HBV－DNA阴性，肝功能正常，即所谓不需要抗病毒治疗的类型，但目前也有学者发现并认为，40岁以上，“小三阳”持续10年以上者，可有不同程度的肝纤维化存在，最好进行抗肝纤维化治疗。
问：慢性乙型肝炎肝功能检查出现血清白蛋白/球蛋白比值下降就意味着肝硬化吗？
答：不能这样简单地下结论。关键要看比值的“分子”白蛋白和“分母”球蛋白的绝对值如何。如果是出现白蛋白含量低下同时又有高γ－球蛋白血症，通常认为是肝硬化诊断的重要依据之一。但如果白蛋白含量正常而球蛋白异常升高，也可出现比值下降甚至倒置，而这种情况可能是免疫反应所致。由于白蛋白仅由肝细胞合成，因此白蛋白含量的变化对肝脏功能的判断更为重要。
问：慢性乙肝患者的抗病毒治疗和抗肝纤维化治疗是什么关系？
答：对于慢性乙肝患者来说，病毒和肝纤维化是一种因果关系。因此抗病毒治疗某种意义上有“釜底抽薪”的作用，有效的抗病毒治疗可减轻病毒引起的炎症损伤而延缓或减轻肝纤维化，因此对于病毒复制活跃者，有效的抗病毒治疗很重要。但有研究发现，某些因酗酒引起的慢性肝病，到达一定程度时，即使戒了酒，肝纤维化仍持续发展，其主要原理是发生纤维化的机制已被激活。从这个意义上说，仅有病因治疗还不够。对慢性乙肝的治疗，应该抗病毒和抗肝纤维化“双管齐下”。
问：如何判断有否肝纤维化及其轻重？血清纤维化指标正常是否说明没有肝纤维化？
答：肝纤维化是一种病理变化。目前认为，肝纤维化诊断的“金指标”仍然是肝穿刺进行病理检查。由于这是一种创伤性检查，临床实际中大多数患者还难以接受。那么如何判断有否肝纤维化呢？可以给大家介绍这样一个观察结果：在“扶正化瘀胶囊抗肝纤维化”的临床试验中，曾进行了近300例自愿者的肝活检观察，入选观察的对象是发现患有乙肝有6个月以上病史且肝功能反复异常者，结果90％以上均有不同程度的肝纤维化而被入选进行治疗观察。这就是说，有一定病史的慢性乙肝患者大多有纤维化的存在。至于轻重如何，目前除肝活检外，还很难作出比较精确的判断。
问：那么，如何判断抗肝纤维化治疗后纤维化是否减轻呢？
答：这个问题学术性比较强。前面已经介绍了，肝纤维化诊断的“金指标”仍然是肝穿刺病理检查，在研究中我们可以这样去做，但临床实际中，让每个患者这样去做是不现实的。事实上，国际医学界一直在探求敏感、特异性强的指标，但看来很困难。现主张通过病程长短、病情稳定与否、肝功能变化、肝纤维化血清指标等等来进行综合判断，并已成为一种新的研究趋势。
问：如果已经发生肝硬化，还要抗肝纤维化吗？能通过抗肝纤维化治疗使肝硬化逆转吗？
答：还需要抗肝纤维化治疗。肝硬化实际上也是肝纤维化发展到一定程度的表现，当发展到肝硬化时，肝脏结缔组织的增生过程仍然继续。因此，抗肝纤维化治疗对延缓和控制肝硬化的进一步进展是有利的，这和某些乙型肝炎后肝硬化，如果病毒复制和炎症明显，也需抗病毒治疗道理是一样的。如果是失代偿性肝硬化，比如出现腹水等等，治疗就复杂些，还要“急者治其标”，进行对证治疗。关于能否逆转问题，现国际公认肝纤维化可以逆转，但纤维化发展形成肝硬化后，则逆转困难。早期肝硬化能否逆转是一个有待科学研究的问题，目前尚无定论。我们研究中也发现几例早期肝硬化患者（肝纤维化程度为S4期）治疗后发生逆转，这是很可喜的迹象，只是这种病例不多，还不能下结论。总之，对于肝硬化，我们应该把着眼点放在如何阻止进一步发展上，正确对待这个问题很重要。
问：如果自己按照扶正化瘀胶囊的药物组成煎药吃，是否可以达到和成药一样的效果？
答：很难。这是因为扶正化瘀胶囊的加工采用了现代工艺技术，药物提取方式与传统煎煮方式完全不同，包括药材产地、药物配比，如何去粗取精以取得最佳药效，都是经过研究的。其加工过程全部由计算机程序控制完成。由此可知最终的药物成分和一般煎煮是不一样的。
问：中医强调辨证论治的个体化治疗，那么用中成药抗肝纤维化的原理是什么？
答：我想用服装加工的比喻来说明：个体化治疗，好比传统的量体裁衣，合身与否，看裁缝水平。而中成药治疗，好比现代化工厂生产的“均码”服装。“均码”服装设计的关键是要适合大多数，适应普遍性，根据种族人群特点找到核心的大小尺寸范围。同样，中成药抗肝纤维化的研究，首先要探索出肝纤维化的中医基本病机是什么，有否具有普遍性规律。经过20多年的努力和研究，我们认为肝纤维化的基本病机在于“正虚血瘀”，并通过反复临床和动物实验研究，成功研制了扶正化瘀胶囊。因此，中成药治疗是针对普遍性病机而言，是“病证”结合的基础疗法。临床实践中有一些不合“均码”的个体，要结合个体化治疗。
问：很多人说“中药治疗肝病没有毒副作用”，是这样吗？
答：一般来说，中药经过几千年的临床实践检验，临床常用的中药往往毒副作用较少或较小。现在国家审批的新药均需经过严格的毒理实验和临床安全性观察。但不是说中药就没有毒副作用！很多中药本身就有“有毒”的记载和描述，更有俗话“是药三分毒”。目前报道的对肝脏有不良反应的中药已达30多种，如斑蝥、蜈蚣、雷公藤、苍耳子、龙葵等等。另外，从中医理论来说，药不对证，也会出现副作用，即便珍贵的“人参”也会坏事。此外个体差异也很多，有些人食鱼虾也过敏。因此，患者服用任何药物，都要注意自身观察，有异常变化及时报告医生或停药。
问：我最近体检发现有脂肪肝，心理压力很大，听说会发展为肝硬化，真是这样吗？
答：医学上根据脂肪肝病因分酒精性和非酒精性两种。由于引发的因素不同，其预后有较大差别，不能一概而论。酒精性脂肪肝，如不戒酒或控制饮酒，其预后较差。在欧美国家，肝硬化病例大多是酗酒引起的。非酒精性脂肪肝属代谢性疾病，常与饮食、肥胖、糖尿病等关联。近年来国外有研究发现，极少数非酒精性脂肪肝也可发展成肝硬化，如有报道，在重度肥胖性脂肪肝中，约1/4的患者并存肝纤维化，1.5％～8.0％患者发生或即将发生肝硬化。但毕竟发生的概率较低，很多非酒精性单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎可通过较长期的饮食调理，锻炼以及中药治疗而逆转或治愈。因此要正确认识脂肪肝，麻痹大意或者是杞人忧天的两种极端观念都是不可取的。
○上海中医药大学附属曙光医院教授胡义扬整理