拉米夫定临床应用专家组
2004-7-23 10:24:51 中华肝脏病杂志2004年第12卷第7期第425页
[摘要]
全球慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者多达3.6亿，我国占1.2亿。慢性感染者中约50%～75%有活跃的病毒复制和肝脏炎症改变，部分慢性肝炎可进展为肝硬化、肝衰竭或原发性肝癌,是主要的疾病死亡因素之一。
慢性乙型肝炎病毒感染的自然病程漫长，可持续30～50年，并且多在青壮年时期发病。期间可分为免疫耐受期、免疫清除期、残留期(低复制或无复制期)或终末肝病期。在免疫清除期，机体免疫系统和病毒反复相互作用，导致慢性乙型肝炎病情持续进展，因而是亟需接受治疗的重要时期。抗乙型肝炎病毒治疗是病原治疗，也是最根本的治疗方法，这已达成国际共识。然而由于病毒、宿主、发病机制等诸多尚未阐明的复杂因素，目前已经批准用于临床的抗病毒治疗药物有限，疗效还未能达到令人满意的程度，病人经有效的治疗后尚有一定比例的复发率，治疗失败或复发的病人需要经过一个或多个周期的再治疗。因此，治疗慢性乙型肝炎具有可治性、难治性、复发性和长期性的特征。2003年更新的《慢性乙型肝炎处理亚太共识》制订了慢性乙型肝炎的分阶段治疗目标[1]，指出治疗的基本目标是清除或永久抑制乙型肝炎病毒，降低致病性和传染性，消除或减轻肝脏的炎症和坏死。在临床实践中，近期治疗目标是减轻肝脏炎症、预防肝纤维化和肝功能失代偿、确保持续的血清HBV DNA消失和丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常；远期治疗目标是预防病情发作和ALT升高及其导致的肝功能失代偿、预防发生肝硬化和（或）肝癌、最终延长生存期。研究表明，抗病毒疗效受到诸多因素的影响，包括选择有适应证的治疗对象，把握恰当的治疗时机，针对病毒不同变异株和基因型采用适当的治疗药物和方案、维持足够的疗程等；同时争取患者的配合，提高治疗依从性也是不可忽视的因素。
目前公认有效的抗HBV治疗药物主要是干扰素和以拉米夫定为代表的新一代核苷类似物。拉米夫定作为第一个获批准的口服抗HBV药物，其问世推动了慢性乙型肝炎治疗的进程[2]，标志着慢性乙型肝炎治疗进入核苷类似物治疗时代。最近美国、欧洲、加拿大、澳大利亚、新加坡、中国香港等国家和地区先后批准了阿德福韦（adefovir）上市，为治疗慢性乙型肝炎增添了新的希望。随着拉米夫定临床广泛应用，同时也遇到一些与以往治疗类似的问题，如持续应答率不满意、部分病人停药后复发、需长期用药和耐药突变等。1999年以来我国先后制订或更新的《拉米夫定临床应用指导意见》和《拉米夫定临床应用专家共识》对临床医生合理、科学、正确使用拉米夫定起了重要作用[3，4]。在此基础上，根据国内应用拉米夫定的最新经验，并参照亚太肝病学会、欧洲肝病学会和美国肝病学会的共识和指南[1，5，6]，结合国内外最新文献对《2003年拉米夫定临床应用专家共识》进行更新，为我国临床医生提供进一步的参考。
1. 使用方法：建议由有临床经验的专科医生使用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎。不能由无经验的非专科医生或病人决定是否开始或停止拉米夫定治疗。拉米夫定的使用方法为每日1次，每次100mg口服。无论在治疗中还是在治疗结束时都不宜减量给药。
2. 已经批准的治疗对象：目前公认有病毒活跃复制和炎症活动的慢性乙型肝炎具有抗病毒治疗指征。2003年我国SFDA批准的拉米夫定治疗对象是伴有ALT升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。抗病毒疗效受多种因素影响，其中机体免疫状态是重要因素之一，ALT水平高低是反映机体免疫状态的重要指标，基线ALT水平较高者抗病毒疗效更好。基线ALT水平一般以近1个月内检测的最高水平为准，但应排除药物等因素影响。对有活跃病毒复制病人应根据ALT水平动态变化来确定治疗时机：（1）ALT≥2×正常值高限 (ULN)，并持续增高至少1个月，或6个月以内反复增高，建议实施治疗；（2）ALT持续正常，建议暂不实施治疗，但应每隔3～6个月随访肝功能、血清病毒学标志物和进行肝细胞肝癌监测；（3）ALT水平在1～2×ULN之间，建议根据病人具体情况(如肝活检结果等)，在权衡和告知利益风险、了解病人依从性的前提下，决定是否实施治疗。无论是否实施治疗均应密切监测和随访。如有可能，建议行肝活组织检查，了解肝脏的炎症活动度分级和纤维化分期，为是否实施治疗提供更为科学的依据。
3. 建议治疗对象：近年来根据符合循证医学的临床试验报道，对于确诊为慢性乙型肝炎以外的其他HBV相关慢性肝病，应用拉米夫定治疗也取得了肯定的效果。在符合医学伦理的基础上和考虑到病人的利益和风险的前提下，建议由有丰富临床实践经验的高年资专科医生或在其会诊指导下慎重使用，并应在实施治疗前充分权衡利益风险、实行病情告知制度、征得病人知情同意、争取病人配合治疗和良好依从性的承诺、加强治疗中和停药后的监测和随访。同时应在临床实践中不断总结，取得共识。（1）接受化疗或免疫抑制剂治疗的慢性乙型肝炎病人：非活动性慢性HBV感染者(非活动性乙型肝炎表面抗原携带状态者)或慢性乙型肝炎病人因合并有恶性肿瘤接受化疗、因并发自身免疫性疾病或器官移植后接受免疫抑制剂治疗，可导致HBV再激活或乙型肝炎复发甚至病情加重。病人常在接受化疗2～3个疗程后出现HBV DNA水平升高，继而出现肝功能异常。新加坡一项研究报道，45例病人中16例（预防组）在化疗前开始拉米夫定治疗；29例（对照组）开始化疗时不用拉米夫定，若病人出现乙型肝炎复发，再用拉米夫定治疗。结果显示预防组无1例乙型肝炎复发，对照组则有9例（31%）复发，其中6例病人死亡[7]。提示拉米夫定对免疫抑制患者减少乙型肝炎复发和延长生存期具有一定的预防和治疗作用。较早应用，特别是预防性应用疗效更好。最近更新的美国肝病学会《慢性乙型肝炎临床实践指南》中，对于HBV携带者在开始接受肿瘤化疗或有限疗程的免疫抑制剂治疗时推荐预防性应用拉米夫定抗病毒治疗，疗程维持到完成化疗或免疫抑制治疗后6个月。因此，建议对非活动性慢性HBV感染者或慢性乙型肝炎患者在接受化疗或免疫抑制剂治疗后出现病情发作(HBV DNA≥105拷贝/ml，ALT增高≥2×ULN)时实施拉米夫定治疗。对于预防性用药的确切疗效及其利益和风险，尚需进一步评估。由于不同病人并发疾病不同、接受化疗或免疫抑制剂治疗的药物不同、导致肝炎发作的机率不同，因此实施拉米夫定治疗与否、预防性应用或治疗性应用、疗程长短等均应视具体情况，因人而异。（2）肝硬化病人：慢性乙型肝炎持续进展可伴有肝硬化，根据肝功能状态可分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。如病毒活跃复制，可加速病情进一步发展，肝脏炎症坏死加重、甚至发生重型肝炎；纤维增生和肝硬化进展，发生功能失代偿；并发肝癌。因此，及时的抗病毒治疗是延缓和阻止肝硬化进展的重要手段。研究证明，拉米夫定治疗慢性乙型肝炎不仅可减轻肝脏炎症坏死，同时可减轻肝纤维化。最近的一项研究结果显示，对于有明显肝纤维化或肝硬化病人经拉米夫定治疗后（中位数时间32.4个月）出现病情进展（达到临床终点）者8%，明显低于安慰剂对照组（18%），且Child-pugh积分≤6的病人治疗效果较好；拉米夫定组发生肝癌4%，也低于对照组（7%）[8]。提示拉米夫定治疗可延缓肝硬化病情进展和减少肝癌发生。因此，在对有活跃病毒复制和炎症活动的代偿性肝硬化病人实施综合治疗时，建议将拉米夫定抗病毒治疗作为重要治疗方法之一，而且应当重视早期治疗，特别是在早期肝硬化阶段和出现失代偿倾向时及时阻止疾病进展。失代偿性肝硬化属晚期肝病，并发症多、治疗困难、预后差，有报道5年生存率仅14%，其中有病毒活跃复制的病人易发生肝功能衰竭，病死率更高。因此，根本的治疗当属肝移植。但已有多项研究证明，拉米夫定抗病毒治疗可以延缓病情进展，改善肝功能，纠正失代偿，提高生存率；甚至部分病人可以暂不需进行肝移植。因此实施以抗病毒治疗为主的内科综合治疗仍然不可忽视。失代偿性肝病的疗效影响因素众多，包括肝脏功能和结构损害的程度、治疗时机的把握、疗程的长短、出现耐药的早晚、病人的配合程度等。特别要强调的是，拉米夫定治疗并不能全面逆转病人原有的肝脏病理改变，长期治疗过程中可能发生病毒耐药突变而导致疗效下降，病情复发甚至加重。因此在有条件情况下对失代偿性肝硬化病人应考虑肝移植。由于终止拉米夫定治疗可能导致病情进展，因此对于肝功能失代偿或肝硬化病人不宜随意停用拉米夫定。拉米夫定治疗同时要实施护肝、对症等综合治疗；要加强定期监测和随访，以便及时处理可能出现的病情变化；要加强病人教育，争取良好配合；避免使用不必要或疗效不明的药物。（3）拟接受肝移植和肝移植后病人：为了防止肝移植后乙型肝炎复发，对于拟接受肝移植治疗的乙型肝炎病人，肝移植术前应给予1～3个月的拉米夫定治疗，术中无肝期和术后应联合使用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）。肝移植术后仍应继续长期使用拉米夫定，但理想的疗程有待进一步确定。研究表明，已出现拉米夫定耐药的乙型肝炎病人接受肝移植后复发率升高，在术前使用阿德福韦，且术中和术后联合使用HBIG可减少复发。因此对这类病人是否或何时实施肝移植应根据患者具体情况慎重权衡利益风险[9]。（4）儿童慢性乙型肝炎病人：拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的经验有限，尚无治疗后长期随访的报道。一项国际多中心的安慰剂双盲对照临床试验中[10]，用拉米夫定溶液（3mg·kg-1·d-1，最大剂量100mg/d）治疗287例2～17岁、ALT≥1.3×ULN的儿童慢性乙型肝炎，疗程52周，乙型肝炎e抗原（HBeAg）血清转换率为25%，明显高于对照组（15%）；治疗前ALT≥2.0×ULN的患者HBeAg血清转换率更高（35%比15%）；治疗组和对照组的不良反应及发生率相似。相关研究也提示拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎与成人相似，是安全、有效的[11，12]。拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎已经美国FDA批准，欧洲乙型肝炎共识和亚太共识也认可拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎。最近我国进行的2200例拉米夫定IV期临床试验中，入选的105例12～16岁病人治疗结果显示疗效和安全性与成年病人相似[13]。因此对有抗病毒治疗指征的≥12岁（体重≥35kg）的患儿可实施拉米夫定治疗。由于国内对12岁以下儿童慢性乙型肝炎的拉米夫定临床研究尚未系统进行，疗效和安全性有待确定，且拉米夫定口服溶液尚未批准在国内上市，故暂不推荐对12岁以下病人实施拉米夫定治疗。
4. 疗效评价；（1）疗效评价指标及方法：①生物化学指标：ALT，如伴有总胆红素等生物化学指标异常者可进行相应指标的评价。②病毒核酸指标：HBV DNA。③病毒血清学指标：HBsAg、抗-HBs、HBeAg和抗-HBe、抗-HBc。④组织学指标。（2）疗效评价标准：①生物化学应答：完全应答指2次监测ALT均复常（间隔1个月）；无应答指ALT未复常。值得注意的是评价生物化学应答时应排除其他药物或疾病的影响。②病毒核酸应答：完全应答按所采用的HBV DNA检测方法说明书上提供的实验敏感性和检测范围确定，临床上一般认为采用国际公认检测方法或敏感性相当的检测方法检测HBV DNA载量<105拷贝/ml为完全应答；部分应答指未达完全应答标准但HBV DNA载量下降大于2个对数级；无应答指未达上述标准。③病毒血清学应答：完全应答指HBeAg/抗-HBe血清转换；部分应答指HBeAg阴转但未出现抗-HBe；无应答指未达上述标准。对HBeAg阴性的患者不进行病毒血清学应答评价。评价病毒血清学应答时，有条件的医院可进行HBeAg定量检测，观察治疗前后的动态变化。④组织学应答：指治疗前后肝脏炎症坏死和纤维化积分下降≥2。（3）综合疗效评价：①完全应答指疗程结束时，生物化学、病毒核酸和病毒血清学所有指标均达到完全应答。②部分应答指疗程结束时，生物化学、病毒核酸和病毒血清指标介于完全应答和无应答之间。③无应答指疗程结束时，生物化学、病毒核酸和病毒血清学指标均无应答。④持续应答指病人在停止治疗后经随访仍继续维持完全应答6个月或以上。
5. 疗程：疗程至少1年。由于不同病人的治疗应答不同，因而疗程不可能完全相同，应强调疗程个体化和长期性，具体可参照如下。（1）治疗前HBeAg阳性病人，治疗1年时综合疗效完全应答者建议至少再继续用药6个月，间隔3个月复查1次，仍维持完全应答者可停药观察。（2）治疗前HBeAg阳性病人，治疗1年时综合疗效部分应答者建议继续用药直至达到完全应答后，再至少继续用药6个月，间隔3个月复查1次，仍维持完全应答者可停药观察。（3）HBeAg阴性伴HBV DNA活跃复制的慢性乙型肝炎病人，综合疗效完全应答者疗程至少2年。（4）无论治疗前HBeAg阳性或阴性病人，治疗1年时综合疗效仍无应答可停药观察，或改用其他有效抗病毒药治疗。对于临床表现或肝活检等其他指标显示病情进展的肝硬化或合并肝功能失代偿病人，不宜轻易停药，并应加强对症保肝治疗。
6. 监测和随访：在治疗过程中或结束治疗后，定期监测和随访是拉米夫定治疗中不可缺少的重要组成部分。监测和随访的时间和内容应根据病情严重程度和变化来确定。(1)治疗过程中的监测和随访：①肝功能：包括ALT、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素、白蛋白。治疗开始前应测定基线水平，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次。②病毒学标志：治疗开始前应测定HBeAg和HBV DNA的基线状态或水平，治疗开始后每3个月1次监测HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA。尽可能做到在治疗开始后每月1次、连续3次，以后每3个月1次检测HBV DNA载量。③根据病情需要检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等指标。④肝组织学：有条件的单位治疗前后各行肝活检1次。⑤观察临床表现和不良反应。⑥了解用药依从性，督促配合治疗和正规用药，告诫不能擅自停药。（2)治疗结束后随访：不论有否治疗应答，停药后都应定期随访。建议停药后的前3个月每月1次、以后每3～6个月1次检测ALT、AST、HBV血清标志物和HBV DNA，以及临床表现和不良反应。随访至少12个月。如随访中病情变化，应缩短随访间隔时间；如发现病情复发，可参考以下“停药-复发-再治疗”中阐明的方法处理。
7. 治疗过程中ALT升高的处理：临床实践中观察到，在拉米夫定治疗早期及以后治疗过程中可能出现ALT升高或ALT复常后再次升高（复升）的现象，应具体分析ALT升高的原因，在动态观察ALT变化的同时，继续使用拉米夫定，并给予适当对症治疗。同时，应注意鉴别因应用降酶药物引起的假性ALT 正常。（1)查找原因：注意有无合并其他病毒感染包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒（人类免疫缺陷病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒等）；有无合并细菌感染(如胆道、泌尿道、胃肠系统等炎症)；有无酗酒或合并酒精性或非酒精性脂肪肝；有无同时使用其他导致肝脏损害的药物或食品及伪劣药物；患者是否按规定服药；有无非正规用药甚至假药；是否由于疾病本身的波动或正处HBeAg血清转换期等。如排除以上原因，且疗程在6个月以上则应注意是否出现拉米夫定耐药突变，建议及时进行HBV DNA载量和YMDD变异株检测，以明确诊断。（2)处理措施：治疗早期的ALT升高多发生在3个月以内，与治疗早期的继发性免疫增强有关，常提示有治疗应答，建议在继续拉米夫定治疗同时，密切观察，必要时可加强护肝和对症治疗。对于治疗过程中出现的ALT复升，建议根据不同原因和ALT复升的程度，进行相应处理；若确认有拉米夫定耐药突变，改用或联合使用阿德福韦治疗有效。目前不能得到阿德福韦治疗的病人可参考以下方法处理：无失代偿性肝病基础病人：ALT<5×ULN、HBV DNA低于治疗前水平，可继续使用拉米夫定，并密切观察病情变化，加强保肝治疗；ALT<5×ULN、HBV DNA高于治疗前水平或持续不降，考虑拉米夫定对病毒的抑制作用下降，可停用拉米夫定或改用其他有效治疗。ALT继续升高达≥5×ULN、或伴有胆红素等生化指标异常，经拉米夫定继续治疗一段时间后仍无好转，建议改用或加用其他有效抗病毒治疗和支持治疗；也可在严密监测下停用拉米夫定，并连续至少每月1次随访，及时发现病毒耐药突变株和野生株的交替，一旦野生株占优势，且伴有ALT升高立即实施拉米夫定再治疗。有失代偿性肝病基础病人：一旦发生耐药突变和肝炎发作，应慎重处理，原则上应继续使用拉米夫定。如ALT≥5×ULN、或伴有胆红素等生物化学指标异常，出现肝硬化失代偿迹象者不宜轻易停药，应采取积极保肝支持治疗，并密切观察病情变化。关于失代偿性肝硬化病人接受拉米夫定治疗发生耐药突变后出现病情加重，最近已有使用阿德福韦治疗有效的报道。一项研究中，128例失代偿性肝硬化和196例肝移植后乙型肝炎复发病人发生拉米夫定耐药突变后加用阿德福韦治疗48周后，HBV DNA水平下降3～4 log10，同时伴随ALT水平下降和Child-Pugh积分改善[14]。因此，最近更新的美国肝病学会《慢性乙型肝炎临床实践指南》指出，这类病人改用或加用阿德福韦治疗是最好的选择。
8. 停药-复发-再治疗：停药后复发是治疗慢性乙型肝炎的常见问题。经拉米夫定治疗如HBeAg仍阳性的病人停药后复发率高，常出现HBV DNA和ALT等指标反跳；如治疗后HBeAg阴转或HBeAg血清转换则有较高的持续应答率。Schiff等[15]总结拉米夫定Ⅱ期和Ⅲ期临床试验中40例病人HBeAg血清转换后随访36.6个月（中位数）的患者持续应答率为77%，但亚洲报道的持续应答率则相对较低，为38%～73%[16-18]；1年和2年的累计复发率分别达38%和49%。治疗后HBeAg阴转、但未出现抗-HBe的患者复发率高达50%[17]。一般来说，复发时间常在停药后的前12个月之内（中位数4个月）[19]。因此，经拉米夫定治疗后不同应答的病人均有一定比例的复发率，复发病人的处理是临床不可回避的问题，应在停药后密切随访，对复发病人及早再治疗。文献报道，拉米夫定治疗有效的病人复发后再次拉米夫定治疗仍然有效。因此，对停药后复发的病人可使用拉米夫定再治疗，也可根据不同病情改用其他有效的治疗方法。建议对接受拉米夫定再治疗病人，加强治疗过程中的耐药突变病毒的监测。
鉴于治疗后出现部分应答的HBeAg阳性患者和对于HBeAg阴性患者，拉米夫定的理想疗程尚未确定，长期治疗耐药突变发生率逐渐增高，所以，在长期使用拉米夫定治疗时应在有经验的医生指导下密切随访。对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，经拉米夫定治疗1年后HBeAg阴转、同时HBV DNA阴转和ALT复常、未出现抗-HBe，如继续治疗6个月，仍未出现抗-HBe阳转，原则上可继续治疗，但要权衡继续治疗病情改善和发生耐药突变的利弊。如果患者由于各种原因要求停药，应告知有停药后复发的可能性，并须按要求密切随访，如有复发应接受再治疗。对于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者，经拉米夫定治疗2年后HBV DNA阴转和ALT复常，可继续治疗。如果患者由于各种原因要求停药，同样应告知有停药后复发的可能性，并须按要求密切随访，如有复发应及时接受再治疗。
9. 治疗期间耐药突变的发生、临床表现和处理：有研究报道，未经拉米夫定治疗的慢性乙型肝炎病毒感染者血清中可检测到HBV的YMDD变异株[20, 21]，我国也有类似报道[22]。这种自然存在的YMDD变异株的流行病学、与野生株的比例关系、致病性等均有待于进一步阐明。拉米夫定治疗期间，在药物选择压力下发生的HBV DNA聚合酶YMDD基序变异，则与耐药突变（resistant mutation）相关，其中99%表现为YVDD或YIDD变异（rtM204V/I，曾称M552V/I）。YMDD突变常伴随另一个位点突变（rtL180M，曾称L528M），即在YMDD基序上游第24位的亮氨酸被蛋氨酸取代。一般来说，YMDD突变常发生在拉米夫定治疗6个月以后，并随继续治疗时间延长发生率逐渐增高。初次拉米夫定治疗1年时YMDD突变发生率为14%～32%，2年、3年、4年发生率分别为38%、49%、66%[16, 23]。近已观察到有些拉米夫定再治疗病人发生耐药突变的时间相对提前。已有研究证实，ＹＭＤＤ变异株复制活力较野生株低，停用拉米夫定后野生株很快恢复为优势株。未达血清转换病人发生耐药多在停药3～4个月后突变株逐渐减少，野生株恢复为优势株。治疗期间发生YMDD突变后病人临床表现形式多样。最初表现为突破感染（breakthrough infection），即血清HBV DNA水平下降或阴转后继续治疗时阳转或明显上升。部分病人可无临床症状、ALT正常，类似免疫耐受；也有部分病人出现肝炎发作（hepatitis flare），ALT水平升高，可能由于突变株激发的免疫反应所致。对临床表现轻微的病人继续拉米夫定治疗大多数仍可获益。但也有少数病人，特别是肝脏储备下降的病人如肝硬化及肝功能失代偿者，在继续拉米夫定治疗时病情加重，应引起临床重视。病毒耐药突变与病情加重之间的因果关系尚未阐明，肝脏病变基础和肝功能的代偿能力可能是重要的影响因素，应进一步加强对临床表现及治疗的研究。出现耐药突变后伴有病情加重时，建议在加强综合治疗措施同时，采取积极有效的方法，如改用或联合阿德福韦治疗。体外实验证实，YMDD变异株对拉米夫定的耐药性增强，可能与其对拉米夫定亲和力下降有关，但这种实验室耐药并不一定等同于临床耐药。当检测出YMDD变异后继续拉米夫定治疗，部分病人病情仍可继续改善，可能与拉米夫定对残余野生病毒抑制有关。基础和临床研究已经证实，某些核苷类似物，如阿德福韦、恩替卡韦（entecavir）等对YMDD变异株有抑制作用，临床治疗有效。对于拉米夫定治疗过程中发生耐药突变病人，当前欧洲肝病学会和美国肝病学会推荐的处理方法是：（1）如HBV DNA和ALT水平低于治疗前水平，则继续使用拉米夫定；（2）无肝硬化基础或免疫抑制患者可以中断拉米夫定治疗；（3）改用阿德福韦治疗或联合阿德福韦治疗[5]。YMDD变异的检测方法较多，目前尚无推荐的标准方法，应以国家SFDA批准的为准。值得注意的是，使用拉米夫定治疗后发生的耐药突变常常突变株与野生株共生，尚无推荐的突变株定量检测方法，国外有的研究者以共生病毒中YMDD突变株>5%定义为发生了耐药突变，国内尚未制定相应标准。由于YMDD突变株的载量不同或YMDD突变株在共生病毒中所占比例不同产生的对YMDD突变的界定差异，必然影响到YMDD突变发生后对治疗应答的判断。因此，对耐药突变的诊断，包括有无突变、突变株量的多少、所占比例的大小等，是当前核苷类似物治疗中迫切需要解决的问题。
10. 联合治疗：联合抗病毒治疗是当前研究的热点之一，其目标是提高持续应答率和预防或减少耐药突变。当前研究最多的联合用药方案是拉米夫定联合干扰素、拉米夫定联合其他核苷类似物。目前国际上并无推荐临床使用的联合治疗方案，需进一步深入研究。一个联合治疗方案是否可行，不仅取决于疗效和安全性，还应根据药品费用高低、药物不良反应大小、有无药物相互作用、是否使用方便、患者依从性如何等诸多因素进行综合评价。最近，EASL提出了在联合治疗中理想的用药3条标准[24]，即口服吸收好、有良好安全性、有限的疗程，并指出目前最能满足这些标准的药物就是核苷类似物。关于联合治疗应当强调有组织地遵照GCP的原则按照循证医学进行设计，操作和评估，以作出确切评价，为推荐临床实施提供依据。
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拉米夫定临床应用专家组（按姓氏笔划为序）：
马亦林、万谟彬、王豪、王耀宗、王宇明、牛俊奇、邬祥惠、成军、刘克洲、任喜民、许家璋、乔光彦、陆志檬、陆玮伦、巫善明、张定凤、张玲霞、张树林、周霞秋、侯金林、姚光弼、姚集鲁、贾继东、徐道振、翁心华、斯崇文