自从1999年10月我国药品监督管理局于批准拉米夫定上市以来，拉米夫定相关性HBV变异的问题越来越突出地暴露出来。变异后，部分患者可发生ALT升高，少数患者演变为重症肝炎。我院门诊使用甘草酸二铵治疗拉米夫定相关性变异后的ALT升高，取得明显疗效。现报告如下。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源
本组资料来源于我院门诊拉米夫定Ⅲ期和Ⅳ期临床研究及部分门诊医生使用拉米夫定治疗的患者。病例选择标准：①HBsAg阳性半年以上，HBeAg阳性，抗HBe阴性，抗HBc阳性；②HBV DNA≥2.0×105；③ALT≤正常上限10倍，T-BiL≤正常上限2倍；④使用拉米夫定100 mg治疗1年以上；⑤HBV DNA曾经阴性或下降，ALT恢复正常，治疗过程中HBV DNA再次升高(≥2.0×105)，ALT明显上升(≥200 U·L-1)；⑥检测HBV YMDD变异株(YVDD和/或YIDD)阳性者。
1.2 研究方法
选择门诊记录较完整，依从性较好，能按时来我院复诊的病历，按医生治疗习惯分为两组，每组20例。治疗组给予甘草酸二铵(甘草酸二铵)注射液150 mg加入10%葡萄糖中每日1次静滴治疗，当ALT降至≤100 U·L-1，时甘草酸二铵减量至100 mg·d-1，ALT恢复正常后停用甘草酸二铵(甘草酸二铵)注射液，改为甘草酸二铵胶囊150 mg，tid口服治疗，1个月后逐渐减量，并停用。对照组不使用甘草酸二铵、甘草酸单胺等任何剂型的甘草酸类药物，选用护肝片(4片，tid)、复方益肝灵(4片，tid)、垂盆草冲剂(1袋，tid)或肝炎灵注射液(4 ml，qd肌注)4种药品中的任意1～2种。每2周检测1次肝功能，随着肝功能恢复，逐渐减量至停药。两组患者均可在上述治疗的基础上再选用苦参素胶囊(3粒tid)或注射液(4 ml，qd肌注)、亮菌口服液、草仙乙肝胶囊(6粒，tid)中的任意1种；治疗组与对照组均停用拉米夫定。所有患者每2周检测1次肝功能，观察治疗8周。以后进入随访阶段，患者不定期地来院复诊，记录治疗停止时间及有无转氨酶再度升高的情况。
因本研究主要目的是使拉米夫定治疗的慢性乙型肝炎患者因HBV变异而升高的转氨酶恢复正常，故未观察患者的乙肝病毒学标志。
2 结果
2.1 两组患者一般情况的比较
治疗组和对照组患者一般情况的比较见表1。两组患者的一般情况经统计学处理无明显差异。
服用拉米夫定治疗后，HBV DNA阴转、HBeAg抗-HBe血清转换、血清肝脏生化功能检测恢复正常者为显效；以上三项中达到两项者为有效；仅达到一项者为好转，三项均未达到者为无效。两组患者中均无1例显效者，也无1例无效者。两组患者均无1例达到拉米夫定停药指标者，服用拉米夫定治疗最短16个月，最长42个月；发生变异时间最短14个月，最长40个月。服用拉米夫定时间、发生HBV YMDD变异的时间及其他疗效的例数见表2。两组患者的拉米夫定疗效及变异情况比较无明显差异。从表2中也可以看出，服用拉米夫定变异的时间一般在2年左右。
表1. 两组患者一般情况的比较
性别
(男/女)
年龄(
发现乙肝病程(年)
有家族史
(例)
携带者［注］
(例)
治疗组
13/7
39.9±13.7
3.6±1.5
11
2
对照组
15/5
41.6±15.1
5.2±2.1
9
3
［注］使用拉米夫定治疗前肝功能一直正常者。
表2. 两组患者服用拉米夫定治疗情况及变异时间的比较
拉米夫定
服用时间(月)
HBV YMDD变异
发生时间(月)
有效(例)
好转(例)
治疗组
28.8±8.0
25.6±7.4
18
2
对照组
30.2±9.5
24.9±10.1
20
0
2.2 两组患者治疗前情况的比较
两组患者一般于发生变异后HBV DNA重新转为阳性，经过3～6个月后，ALT开始升高。在治疗前，两组患者肝功能情况的比较见表3。两组比较，无显著性差异。
表3. 两组患者治疗前肝功能情况的比较( ±S)
ALT(U·L-1)
AST(U·L-1)
T-Bil(µmol·L-1)
治疗组
360.3±170.3
256.2±151.9
21.7±10.7
对照组
372.1±167.9
238.3±176.1
24.5±8.6
2.3 两组患者肝功能恢复状况的比较
治疗后，两组患者ALT好转时间与复常情况的比较见表4和表5。两组比较，无论时ALT下降速度，还是ALT恢复正常状况，治疗组都明显优于对照组。
表4. 两组患者ALT(U·L-1)下降情况的比较( ±S) P＜0.05
2周
4周
8周
治疗组
127.8±53.7
60.1±46.6
37.8±9.2
对照组
287.6±123.5
187.3±104.5
120.1±67.3
表5. 两组患者ALT复常率的比较 P＜0.05
2周
4周
8周
治疗组ALT正常例数(%)
0
8
15
对照组ALT正常例数(%)
0
3
9
治疗8周后，治疗组AST未恢复正常者治疗组和对照组分别是2例和5例；治疗组所有患者的T-Bil均恢复正常，而对照组仍有2例未恢复正常。
2.5 两组患者对治疗耐受性的比较
两组患者在治疗中对所用药物均有较好的耐受性。治疗组中有2例50岁以上的患者在治疗过程中有轻度血压升高（150/100mmHg和150/90mmHg），1例服用北京降压0号后好转，另1例在甘草酸二铵减量后好转。治疗组中有1例有胃部不适，停用苦参素胶囊后好转。对照组中有1例发生轻度腹泻（2～3次/日），继续治疗，并加用培菲康治疗后好转。有2例治疗过程中肝病加重住院治疗，考虑与HBV变异有关，而与治疗药物无关。
2.6 两组患者随访阶段情况的比较
治疗8周后治疗组所有患者坚持在我院门诊治疗，甘草酸二铵逐渐减量，肝功能平稳，或时有轻度波动；静脉＋口服甘草酸二铵治疗时间最短2.5个月，最长8个月，平均3.5个月；停药后复诊有8例患者出现转氨酶轻度升高，ALT 48.2±51.3 U·L-1；有4例再次使用口服甘草酸二铵治疗后好转，2例患者改用其他药物治疗后好转；另1例患者ALT 45 U·L-1，拒绝治疗，以后ALT波动于45～60 U·L-1之间。对照组患者有1例失访，19例患者随访半年以上；使用护肝片、复方益肝灵、垂盆草冲剂或肝炎灵注射液的治疗时间最短3个月，最长10个月，平均4.6个月；停药后复诊有9例患者出现转氨酶轻度升高，ALT 57.7±119.7 U·L-1；有4例改用口服甘草酸二铵治疗后好转，2例患者因病情较重而住院治疗，其中1例发展为重型肝炎，2例患者再次服用相同药物治疗后好转；另1例患者加入恩替卡韦Ⅱ期临床研究后肝功能好转。
3 讨论
根据我国姚光弼等[7]在5个分中心的439例慢性乙型肝炎感染者服用拉米夫定的观察，随着治疗时间的延长，病毒变异率的逐年增多：第1年末为14.6%，第2年末为49.7%。国内外的研究均已证实，长期使用拉米夫定治疗的患者在发生YMDD基序变异后，首先出现HBV DNA的反弹，继而部分患者的ALT升高，严重者发生变异后肝炎。
尽管多数人认为YMDD变异株与野毒株相比，病毒复制率较低［2］，而拉米夫定对变异株仍有一定的抑制作用［3］，可继续使用拉米夫定治疗。但由于HBV对拉米夫定的敏感性降低［4-6］，仍有部分患者发生ALT明显升高。因此，在ALT升高后，是否继续服用拉米夫定治疗是目前临床处理中较难决定的一个问题。原因在于，许多医生担心，一旦停用拉米夫定HBV DNA有可能明显上升，造成严重肝损害。
笔者认为，如果有拉米夫定相关性变异后ALT正常或ALT升高小于200 U·L-1者，说明拉米夫定可能对HBV仍有部分抑制作用，尚有继续使用拉米夫定治疗的理由。但对于部分ATL明显升高(大于200 U·L-1)的患者，说明拉米夫定对HBV已经失去抑制作用，继续应用是无意义的。而由于其在停药前HBV已经处于失抑制状态，因此，停药后不会造成HBV的复制状况有明显的改变。因此，在这种情况下是可以停用拉米夫定的。但由于此时患者体内的HBV已经处于活动状态，发生ALT升高，在新的有效抗病毒药物未上市之前，其治疗的主要目的是恢复患者的肝功能。因此，我们对拉米夫定相关性变异患者中ALT明显升高者采用停止拉米夫定治疗，改用以甘草酸二铵为主的保肝药物治疗。经以上研究结果表明，使用甘草酸二铵治疗的患者ALT下降速度，ALT、AST和T-Bil恢复正常状况都明显优于使用其他保肝药物治疗的患者。
甘草酸二铵的作用机制是该类药物与肝细胞固醇代谢酶有较强的亲和力，从而阻碍皮质醇与醛固酮的灭活，使用后显示明显的皮质激素样效应［7］。因此具有抗炎作用、抗过敏及保护膜结构等作用；可诱生γ-干扰素，增强NK细胞活性；能减轻肝细胞变性坏死、降低谷丙转氨酶，防止脂肪性变，抑制肝胶原纤维增生，防止肝纤维化形成，促进胆红素代谢。主要用于治疗各型病毒性肝炎和肝硬化，可起到改善患者的临床症状，降低转氨酶和消退黄疸的作用。甘草酸二铵是从甘草中经高效分离、筛选出的α体甘草酸二铵盐，具有亲脂性好，易于体内受体蛋白及类固醇激素的靶细胞受体结合，因此其不良反应也较其他甘草酸类制剂少见。
本文研究结果表明：①长期应用拉米夫定治疗后发生HBV变异的患者，如果ALT升高大于200 U·L-1，说明拉米夫定已经对HBV失去抑制作用，可以在应用适当药物治疗的情况下停用拉米夫定；②甘草酸二铵可有效地抑制因HBV病毒复制而诱导的肝脏炎症反应，降低转氨酶，改善肝功能，其疗效优于其他保肝降酶药物；③使用甘草酸二铵和其他保肝降酶药物治疗，在肝功能恢复后，均需逐渐减量，防止转氨酶的反跳；④由于甘草酸二铵和其他保肝降酶药物均无对HBV的抑制作用，因此停药后部分患者的ALT可再度升高，但使用甘草酸二铵的患者复发的严重程度较轻；⑤患者对甘草酸二铵盐的耐受性好，不良反应少见，仅有2例年龄较大的患者发生轻度血压升高，经处理或减量后可好转。
综上所述，本文建议拉米夫定相关性变异患者的患者，如果ALT升高至200 U·L-1以上，可停用拉米夫定，采用以甘草酸类制剂(甘草酸二铵、强力宁等)为主的保肝药物治疗。
参考文献
［1］姚光弼，王宝恩，崔振宇，等. 拉米夫定治疗慢性乙型肝炎病人的长期疗效［J］. 中华肝脏病杂志，1999，7（2）：80～83.
［2］Melegari M, Scaglioni PP, Wands JR. Hepatitis B virus mutants associated with 3TC and famciclovir administration are replication defective［J］. Hepatology. 1998, 27(2): 628-33.
［3］蔡晧东，马秀云. 拉米夫定相关性HBV变异及防治［J］. 药物不良反应杂志，2002,4(3)：145～149.
［4］Bartholomew MM, Jansen RW, Jeffers LJ, et al. Hepatitis-B-virus resistance to lamivudine given for recurrent infection after orthotopic liver transplantation［J］. Lancet. 1997, 349(9044): 20-2.
［5］Allen MI, Deslauriers M, Andrews CW, et al. Identification and characterization of mutations in hepatitis B virus resistant to lamivudine［J］. Hepatology. 1998, 27(6): 1670-7.
［6］Ladner SK, Miller TJ, King RW. The M539V polymerase variant of human hepatitis B virus demonstrates resistance to 2'-deoxy-3'-thiacytidine and a reduced ability to synthesize viral DNA［J］. Antimicrob Agents Chemother. 1998,42(8): 2128-31.
［7］徐会选. 甘草酸类制剂的不良反应［J］. 药物不良反应杂志，2003,5(3) 甘草酸二铵治疗拉米夫定变异后的肝功能异常