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拉米夫定治疗相关的乙型肝炎病毒变异研究进展

更新时间:2002-11-08 00:00    作者:admin    文章来源:未知 点击次数: 2331
手机版地址:拉米夫定治疗相关的乙型肝炎病毒变异研究进展

文章编号:1007-3418(2002)03-0238-03


崔儒涛 王宝恩 张福奎 尹珊珊
【关键词】 肝炎病毒,乙型; 病毒变异; 拉米夫定
progress in the research on the HBV mutants associeted with lamivudine therapy.
CUI Rutao, WANG Bao'en, ZHANG Fukui and YIN Shanshan.
【Key words】 Hepatitis B virus; Viral mutant; Lamivudine
【First author's address】 Liver Research Center, Beijing Friendship Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050, China
中图分类号:R512.605 文献标识码:A

拉米夫定治疗相关HBV变异多发生于活性最强、包含第546~575位氨基酸的C区段酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸(YMDD)位点,亦涉及第501~545位氨基酸的B区段。YMDD位点是HBV逆转录酶的活性部分,属高度保守序列。在HBV的逆转录过程中,YMDD位点中的YM能与模板核苷末端的糖基相作用,影响寡核苷酸与模板链的结合。YMDD变异是第552位蛋氨酸(M)被缬氨酸(V)或异亮氨酸(I)所取代,变成M552V与M552I[1]。两者可单独存在,M552V亦可与B区段第528位亮氨酸(L)为蛋氨酸(M)所取代的变异同时发生,形成L528M[2]。以往,一般将该变异称为YMDD变异,YMDD变异命名的不足在于:在抗病毒治疗中,仅M容易发生改变;变异为V和I所产生的后果不同;忽略了变异对HBsAg的影响[3]。新的命名体系将HBV聚合酶蛋白划分成4个区域:终蛋白区、间蛋白区、rt区和RNA酶区,每个区的氨基酸分别计算位码。rt区起始于高度保守的EDWGPC DEHG位点,包含344个氨基酸,拉米夫定治疗相关的变异主要发生在该区,包括rtL180M(即528、526、515、525位变异)和rtM204V/I(即552、550、539、549位变异)。新命名体系包括4个部分,即所属区域、治疗前氨基酸、变异位码和变异氨基酸,如rtL180M表示变异发生在rt区的180位点,亮氨酸被蛋氨酸所取代[3]。应当指出的是,发生变异不一定耐药,只有当变异株成为优势株时才发生耐药。

一、变异发生率的临床研究

1. 慢性乙型肝炎(CHB)与变异的发生:295例HBeAg 阳性的亚洲CHB患者,经拉米夫定治疗1年,15%发生HBV变异,其中11%(31/295)为野生株与变异株HBV混合感染,其余4%(12/295)为单纯变异株感染[4]。用药2年,变异发生率38%[5]。其中的13例包含1个或2个位点的变异,但仍以野生株为主;其中10例变异株代替野生株并导致慢性肝炎,3例为A529T变异,6例为L528M/M552I变异,1例先后发生A529T和L528M/M552I变异。以上研究表明,治疗过程中,不同的变异会先后出现,而且新的变异有可能代替先前的变异[6]。进行上述研究的一分中心共观察55例患者,治疗104周,32例(55%)4年变异率约67%[7]。中国大陆患者拉米夫定治疗1年变异发生率约为14.6%[8];2年变异发生率约39.7%[9]。

前C区变异株CHB 29例HBeAg阴性的前C区变异感染的CHB患者,经拉米夫定治疗(22±7)个月后,10例(35%)出现变异,出现变异时间平均为治疗13个月,4~29个月不等;1年和2年累积变异发生率分别为10%和56%。5例变异为M552V变异,并均同时发生L528M变异;5例为M552I变异,其中2例同时发生L528M变异,1例3个月后发生L528M变异。跟踪观察10例变异患者(12±10)个月(2~32个月),5例患者HBV DNA阳性,其中3例患者ALT升高;另外5例患者中有1例发生ALT升高;全部患者均病情稳定,未发生肝功能失代偿[10]。41例HBeAg(-)/HBV DNA(+)前C区变异感染的CHB患者,拉米夫定治疗26周和52周时,变异率分别为2%和27%;52周时,在11例变异患者中,6例为野毒株与变异株共存,5例仅检测到变异株[11]。

肝移植后HBV再感染 1996年首次报道了1例40岁白人女性肝移植后HBV患者拉米夫定治疗后发生变异并耐药。该患者肝移植术后接受拉米夫定治疗,第16周HBV DNA转为阴性,但在第28周再次转为阳性,第33周病毒水平达到最高,基因测序显示第1656位核苷由G变为T,YMDD位点发生YIDD变异[12]。8例患者移植后使用拉米夫定, 62.5%(5例)在9~20个月出现变异(平均13个月),其中2例(40%)出现肝功能衰竭[13]。32例患者中,13例移植前、15例移植后和4例在HBV复发后接受拉米夫定治疗24个月,19%出现变异,其中2例出现肝功能衰竭,未发现变异的发生与开始使用拉米夫定的时间有关[14]。8例肝移植患者使用拉米夫定治疗1年,3例出现变异[15]。同时使用免疫抑制剂的患者,变异出现相对较早,约在治疗的第4周[16]。变异的出现并不会影响肝移植的预后[17]。

2. 变异出现的可能相关因素:前瞻性研究发现,HBeAg阳性较HBeAg阴性患者变异发生率高[18]。用药前血清HBV DNA水平较高与变异的发生呈正相关[19];治疗前HBV基因组的不同类型与变异的发生相关;疗程亦与变异的发生呈正相关;合并用药可能与变异发生有关,如肝移植后使用免疫抑制剂患者发生变异的机会增加;目前没有剂量与变异发生呈正相关的证据,两组分别接受25mg/d与100mg/d的患者其变异株的发生率无差异[3]。

二、变异的检测

主要采用基因测序的方法。用荧光标记的探针采用PCR的方法检测,与测序同样灵敏,但快速简便[20]。限制性片段长度多态性分析检测变异与测序同样灵敏,但操作简便,适用于大规模临床检验使用[21]。

三、变异发生的机制研究

1.拉米夫定导致变异的发生:发生变异的病毒株,其异柠檬酸和缬氨酸亚基可阻止拉米夫定与多聚酶的结合,从而结合dCTP而不结合拉米夫定,使DNA链能继续合成。在使用拉米夫定治疗期间,如果出现转氨酶的异常波动,多提示变异的发生。变异发生后,机体对变异株的识别激发免疫清除机制,导致转氨酶波动并有可能阻止变异株的复制,进而有可能发生HBeAg的血清转换。使用拉米夫定导致的机体重建抗HBV免疫反应也是其该药的作用机制[22]。

2.YMDD自然存在或发生:检测18例未使用拉米夫定等核苷类药物和干扰素治疗经历的无症状的HBV感染者,全部患者HBeAg阳性,其中3例发现YMDD+YIDD变异,2例发现YMDD+YVDD+YIDD变异,证明YMDD变异在无症状的HBV感染者中自然发生[23]。HBV感染的肾移植和透析患者在拉米夫定治疗前后均可以检测出YMDD变异的存在[24]。上述研究显示,YMDD变异株可能是自然存在的,经拉米夫定药物筛选后,出现YMDD变异株的优势生长。

四、变异发生对治疗的影响与对策

变异出现并不是停止治疗的指标[25]。32例YMDD变异患者继续使用拉米夫定治疗,30例(93.7%)出现转氨酶升高,13例(40.6%)出现急性加重,高于服用该药无YMDD变异者的4.3%。HBV DNA水平与急性加重的发生呈正相关,HBV DNA水平在出现急性加重时达到最高,其后的1~4周转氨酶也达到最高(247~2010U/L),其中3例患者出现肝功能失代偿,但这些患者随后出现HBeAg的血清学转换并痊愈。12例出现病毒变异的患者中,8例(75%)出现HBeAg的血清学转换,而未出现急性加重的患者未发现HBeAg的血清学转换。上述血清学转换均发生在急性加重前,提示YMDD变异株的出现,可能激发机体的免疫反应[6]。组织学研究显示,变异株出现后,拉米夫定治疗仍可改善肝脏的组织学和阻止向肝硬化的进展,为继续治疗提供了更充分的证据[26,27]。5例经拉米夫定治疗9~14个月后出现YMDD变异的患者,在停药后1~4个月内,野生株再次成为优势株,说明变异株的复制能力较弱[28]。通过对转染了YMDD变异株的肝细胞系培养发现,变异株的复制能力远低于野生株[29]。通过不同突变位点的载体,建立YMDD变异的鸭肝病毒株,其病毒酶复制活性降低,在体内外复制能力均降低[30]。观察拉米夫定治疗中HBV DNA的动态变化与YMDD出现的关系,变异的发生与病毒水平的改变无关; 治疗1年后,无应答者、YMDD变异者和未发生变异者HBV DNA阴性转换率分别为23%、40%、74% [31]。我国肝病专家制定的2000拉米夫定临床应用指导意见指出,如疑有基因变异,转氨酶仅轻度增高,在正常上限2倍以内,临床情况良好,如能测定HBV DNA定量,低于治疗前水平,可继续服药,并加强观察[32]。

阿得福韦可能对耐药患者有较好疗效。对5例变异并发生耐药患者给予口服阿得福韦5~30mg/d治疗11~15个月,结果1例发生血清转换,4例HBV DNA水平下降2lg~4lg[33]。对阿得福韦大样本、双盲、国际多中心、对照和长期疗效研究正在进行。另外,核苷类似物的联合应用是提高疗效和减缓变异产生的主要途径,但对联合使用核苷类似物抗HBV的疗效、不良反应及药物经济学的综合评价,不同研究结论不同[34]。

参 考 文 献

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收稿日期:2001-06-22
本文编辑:金生
作者单位:100050 北京,首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 作者简介:崔儒涛 男,29岁,博士后,发表论文34篇,SCI收录3篇。

Tags: 变异 
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