王融冰 吴璐 江宇泳
病毒性肝炎是一个古老的病症，传统中医按辩证施治之原则将其归类为黄疸、胁痛、肝瘟等证治范畴。《内经》中多处论述了肝炎的相关症状及病机，其中经典之论"湿热相交，民当病瘅"（瘅同疸），强调湿热为患。外感湿热之邪蕴于中焦，熏蒸肝胆，引发各种症状，疾病由表入里，自气分伤及血分，临床过程各异。汉代张仲景著《伤寒、金贵要略》里将黄疸按病因分为五类，并指出"黄疸之病，当以十八日为期治之，十日以上瘥，…"其所制茵陈蒿汤，栀子柏皮汤等经方至今被广泛应用。目前治疗中充分体现了中西医学的融合，除慢性乙丙型肝炎部分病例可用特效抑制病毒的药物外，其它几种型别的肝炎仍以降酶、退黄疸，改善症状，强调整体观念，调节免疫功能为主。近年已经证实中药在保肝、抗肝纤维化、推迟肝硬化的形成和预防肝癌的发生等方面都有较好疗效。临床广泛应用中成药为主，水煎剂一般阶段性使用，药物种类浩繁，立法处方各异。本文仅介绍一般治疗规律和常用药物。
1 急性病毒性肝炎
急性病毒性肝炎属于中医黄疸、胁痛症，也称肝瘟，临床辨病与辨证相结合，其证治原则适用于各种嗜肝病毒引起的肝炎急性期。还包括部分病毒携带者发病和慢性肝炎复发病例。
1.1急性黄疸型肝炎 证属湿热蕴结肝胆，中焦不运，治则清热解毒，通利肝胆湿热。方药茵陈胃苓汤、栀子柏皮汤加减：茵陈、金钱草各30g，赤芍、苡仁、车前草子各15g，栀子、连翘、茯苓、黄柏各10g，大便干燥加大黄10g，呕恶重加法半夏10g，竹茹6g，胁痛加川楝子、郁金、延胡各10g。
1.2急性无黄疸型肝炎 热象不重或湿重于热，治则利湿化浊，清肝和胃。方药茵陈胃苓汤加减：茵陈30g，苡仁、茯苓、丹参各15g，猪苓、霍香、白术、叩仁、郁金、泽泻、虎杖各10g，随证加减同上方。
1.3淤胆型肝炎 各种病毒均可引起，高黄疸，病程长，预后好。中医辨证与急性黄疸型多有相似，唯湿热之邪更重，且淤滞在血分，因此治疗用药加清利血分药物。常用复方煎剂处方：茵陈30g，栀子、黄柏、茯苓、车前草子各10g，丹参、赤芍各30g，茜草、当归各10g，无热象者可加桂枝10g。近年有学者提倡凉血活血，重用赤芍取得较好疗效，已有赤丹退黄颗粒剂成药问世。根据临床及病理研究，淤胆型肝炎是胆汁排泌部分功能障碍为主，缺乏特异性治疗，病程可长达3-6个月。中药的治疗是通过改善肝脏微循环，提高胆红素的摄取、结合、转运、弥散和排泄功能，临床用药为利胆、利尿、阻断肠肝循环等方面。约半数病例使用肾上腺皮质激素可有良效，两周无效者即应采用中药治疗。
常用中成药：大黄 虫丸，复方丹参滴丸等常配合用退黄疸药物，前者含大黄，脾虚腹泻者慎用，治疗期间大便每日2-3次病人应可耐受。
2 慢性病毒性肝炎
慢性肝炎按病原分型为乙型、丙型、乙丁混合型。中医临床以所见症状辨证施治，注重全身情况，分析正邪交争，协调脏腑功能，通常按以下4种证型施治。
2.1湿热蕴结型 病人一般有轻中度黄疸，邪实而正气未虚，乏力、纳差均不甚重，病程不长或复发，证治原则可参考急性黄疸型肝炎及淤胆型肝炎。
2.2肝郁脾虚型 口苦纳差，肢体倦怠，胁下胀闷，尿黄，腹胀，大便溏，湿热不尽，脾气已虚，治则建脾疏肝辅以清利湿热。方药逍遥散加味：白术、茯苓、柴胡、郁金、当归、白芍、蚤休各10g，茵陈20克，焦三仙各10g。
2.3肝肾阴虚型 手足心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干咽燥，尿黄，便干。治则滋补肾阴，养血柔肝。方药：沙参15g，麦冬、枸杞子、生地、女贞子、旱莲草、当归、山药、茯苓、白芍各10g，甘草6g。
2.4淤血阻络型 面色晦暗，肝掌、蜘蛛痣均可出现，肌肤干燥，肝脾肿大，治则补气养血，活血化瘀，软坚消痞。方药：党参15g，丹参15g，鳖甲、柴胡、生地、丹皮、赤芍、归尾、茜草各10g，茵陈15g，白茅根20g，甘草6g。
2.5脾肾阳虚型 畏寒肢冷，倦怠乏力，时有下肢浮肿，便溏，治则温阳补肾，健脾化湿。方药：制附片6g，党参、炒白术、茯苓、生苡仁、山药各10g，干姜6g，陈皮、大腹皮、猪苓各10g，甘草6g，下肢浮肿重者可加泽泻10g，车前子15g。辩证处方水煎剂可视病症变化加减化裁。
3 常用药物简介
肝炎治疗尚缺乏特异性，常用保肝药对各型病毒引起的肝功异常普遍适用，可改善症状，缩短病程，促进肝细胞修复。
3.1五味子和联苯双酯 五味子是传统收敛、益气类中药，具有独特的降谷丙转氨酶功效。已知其降酶成分有七种。联苯双酯即为五味子丙素前体，可降多种对肝脏有毒物质，其降谷丙转氨酶速度快，幅度大，安全，无毒副作用。其降酶机制可能是通过对肝细胞内转氨酶活力的可逆性抑制和对肝细胞内线粒体的保护作用实现的。目前很多复方保肝药里均配伍五味子或联苯双酯。本药最大的缺陷为停药"反跳"，实则为肝细胞损伤尚未修复的表现，故应采取延长疗程，逐步停药的方法，若停药后"反跳"再用药仍然有效。常用量75mg-150mg，一日3次，疗程3-6个月或长期使用。本品无明显毒副作用。
3.2甘草甜素和强力宁 甘草是使用频率极高的中药，其有效成分是甘草甜素即甘草酸和甘草次酸，目前临床使用的有甘草甜素片和同成分的注射剂强力宁、甘利欣。由于对肝脏类固醇代谢还原酶有较强的亲和性而降低了皮质醇的灭活，因此有类固醇的作用及副作用，可起到抗炎，抗过敏作用，并因肝细胞炎症水肿的好转达到退黄疸降酶目的。用法：８０－１００ｍｌ加入２００ｍｌ５％葡萄糖液中静脉滴注，每日一次，３０天为１个疗程，肝功正常后可逐渐减量。急性肝炎一般无停药反复现象，甘草甜素片口服剂量为５０ｍｇ，一日３次。本药长期大量应用可致钠水潴留，低血钾等不良反应。
3.2肝炎灵（山豆根注射液） 肝炎灵注射液为山豆根植物山豆根提取的生物碱制剂，主要成分是苦参碱，可减轻肝细胞的变性、坏死，促进肝细胞的再生和修复，具有明显的保肝作用，能迅速降低谷丙转氨酶，提高血清白蛋白，降低球蛋白，对乙肝病毒复制有一定抑制作用。用法：每支注射液２ｍｌ含山豆根碱５０ｍｇ，肌注２ｍｌ－４ｍｌ，每日１次或隔日１次，２个月为一个疗程，肝功正常后遂渐停药，本药无明显毒副作用。另有以氧化苦参碱为主要成分的苦参素注射液作用相似。
3.4其它 以保肝降酶为主的药物还有齐墩果酸片、垂盆草冲剂以及多种复方制剂等。以保肝利胆退黄为主的药物有茵栀黄口服液、注射液、大黄注射液、苦黄注射液、清开灵注射液等。作为慢性肝炎的主要辅助治疗药物有六味地黄丸、大黄 虫丸、小柴胡冲剂、云芝肝泰、乌鸡白凤丸等可根据整体辩证选用。
3.5抗纤维化治疗 慢性肝炎和肝硬化的抗纤维治疗已提到日程，这对于预防肝癌的发生有积极意义。目前开发研制的新药以活血化瘀、软坚散结方剂为主，动物试验和临床均表明中药在抑制成纤维细胞的活性、抑制胶原的生成、促进胶原的降解等方面都有一定作用。最常用的药物有丹参、赤芍、鸡血藤、鳖甲、龟板、冬虫夏草、虎杖、蚤休等, 以其为主的成品药物已有上市。应该指出的是病毒性肝炎的抗肝纤维化治疗需从抗病毒、控制肝病活动、干扰纤维化过程等全方位着手。
4 调节免疫
免疫功能的紊乱是慢性肝病患者的常见表现，病人的虚弱乏力、反复发病、病毒的长期携带、肝癌的发生等均与免疫状态相关，临床用药应考虑到药物对免疫功能的影响，特别是中药的复方配伍如选药得当会显著提高疗效。
4.1免疫增强型药物 以益气、养血、温补、滋阴类药物为多。
促进淋巴细胞转化，增强NK细胞活性药物有黄芪、苦参、黄精、香菇、苡仁、夏枯草、鸡血藤、女贞子、红花、川芎、黄芩、黄连、银花等。
促进吞噬细胞功能的有肉桂、山萸肉、补骨脂、香菇、女贞子、黄芪、刺五加、白花蛇舌草、 穿心莲、黄连、甘草、龟板、夏枯草、丹参、沙参、白芍、桃仁、三棱、莪术等。
促进体液免疫活化B细胞及浆细胞，促进产生抗体的药物以益气、健脾和补肾助阳药及复方为主，有女贞子、黄精、苡仁、云芝、天冬、麦冬、补骨脂、淫羊霍、猪苓等。补阳复方可使抗体提前形成，补阴复方可使抗体存在时间延长。
活化细胞因子如干扰素、白细胞介素-2、溶菌酶、备解素等药物有黄芪、香菇、枳壳、陈皮、连翘、丹皮、苡仁、枣仁、女贞子、黄精、天冬、麦冬、淫羊霍、生地、白术、补骨脂等。
4.2免疫抑制型药物 以清热解毒和活血化瘀类药物为多，在肝病时多用于急性活动期和肝纤维化活跃期。
抑制或清除抗原药物有鱼腥草、银花、连翘、紫花地丁、穿心莲、黄连、黄芩、黄柏、白花蛇舌草、山豆根、五加皮、猪苓、桃仁、红花、当归、大蒜等。
抑制过敏介质组织胺释放的药物有丹参、牛膝、灵芝、地肤子、赤芍、荆芥、防风、白癣皮、僵蚕、苦参、蛇床子、地龙等。
在配伍使用时应注意辨证选药，有些已有精制成品便于长期使用。
5 抗病毒治疗
由于急性肝炎的自限性，在恢复期可自行清除病毒。慢性乙丙型肝炎抗病毒治疗是关键，但目前缺乏特效药。中药经多年筛选，苦参碱被认为是对乙、丙型肝炎病毒均有效药物，病毒阴转率可达30%-50%，与干扰素相当，且无干扰素的副作用。有些复方煎剂中药可使血清病毒复制标志阴转，但停药后的反复率高。作用机理一般与免疫、吸附相关，非直接抑制或杀灭病毒。中药作为干扰素﹑拉米夫定等抗病毒药物的辅助治疗，对提高疗效、减轻副作用已有报道。