作者 北京地坛医院 蔡晧东教授
乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白应该先用哪个？
主动+被动联合免疫(乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白)的方法是目前公认的为阻断乙型肝炎母婴传播最主要且有效的措施，而且早被我国的《慢性乙型肝炎防治指南》推荐[1, 2]。但是，乙肝免疫球蛋白使用的时间很混乱。前一段时间，我收到一位乙肝妈妈的来信，向我反映她生育宝宝的医院由于周末保管乙肝免疫球蛋白的工作人员休息，无法按时注射乙肝免疫球蛋白，所以先给宝宝接种的乙肝疫苗，第二天才给宝宝注射了乙肝免疫球蛋白。她问我乙肝免疫球蛋白应该在宝宝出生后什么时间注射？应该是先接种乙肝疫苗还是先注射乙肝免疫球蛋白？
为了更好地发挥乙肝免疫球蛋白的免疫效果，避免其与乙肝疫苗相互作用造成抗原抗体中和反应而影响各自的效果，目前公认应该是在宝宝出生后12小时内先注射乙肝免疫球蛋白，然后再在不同的部位接种乙肝疫苗。大多数专家对乙肝免疫球蛋白的注射时间都给予了特别的强调，建议不要超过出生后12小时。如果超过出生后48小时再用，免疫效果则明显降低[3]。但在乙肝免疫球蛋白注射后多长时间接种乙肝疫苗并没有特别的强调。乙肝免疫球蛋白和第一针乙肝疫苗注射的间隔时间从当日同时使用至3个月不等[4-8]。我国的《慢性乙型肝炎防治指南》推荐两种方案，一种是当日同时使用，另一种是间隔1个月[1, 2]。为了避免乙肝疫苗的漏种，大多数医院采用前者。但当日同时使用也应该乙肝免疫球蛋白在先，乙肝疫苗在后，并且注意不同部位注射，两药最好间隔数小时。
乙肝免疫球蛋白在体内可维持多久的有效免疫？
乙肝妈妈所生宝宝在出生时立即注射乙肝免疫球蛋白可以在两个方面起到预防乙肝母婴传播的作用：一是直接中和乙肝母亲分娩时污染到新生儿体内的乙肝病毒，二是在宝宝出生后接种的乙肝疫苗还没有起作用时能够帮助宝宝抵御日常生活中与乙肝母亲密切接触导致的乙肝病毒感染。但注射一次乙肝免疫球蛋白可在体内维持多长时间的免疫作用呢？许多医生都说不清楚。
有研究显示，乙肝免疫球蛋白在注射后一般15～30分钟即开始发挥作用，其血浓度一般在注射后3～7天达到高峰，其半衰期一般可维持17.5～25天，对新生儿的有效保护作用可维持42～63天，4个月后基本清除[9, 10]。因此，乙肝妈妈所生宝宝在出生时注射一剂乙肝免疫球蛋白足以保护新生儿1个月免遭乙肝病毒感染。出生一个月时宝宝体内检测到的乙肝病毒表面抗体并非均是乙肝疫苗刺激下宝宝的免疫系统主动免疫而产生，部分抗体仍为体内残留的被动免疫的抗体。一个月后，被动免疫所注射的乙肝免疫球蛋白逐渐减少；而这时，宝宝的免疫系统在两针乙肝疫苗的刺激下逐渐产生对乙肝病毒的主动免疫，则可以不依靠乙肝免疫球蛋白的被动保护了。
新生儿注射乙肝免疫球蛋白，是否越多越好？
新生儿乙肝免疫球蛋白能否一次使用两针？
我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐“剂量应≥100 IU”[1, 2]，而且从理论上讲用200 IU剂量的乙肝免疫球蛋白所产生的保护效果更好一些。但是，我国政府对乙肝妈妈所生宝宝免费提供的乙肝免疫球蛋白剂量都是100 IU。因此，最近我收到两位乙肝妈妈的来信，问我能不能在出生时同时注射两针100 IU 剂量的乙肝免疫球蛋白，以达到200 IU的用量？
从理论上讲，同时注射两针100 IU 剂量的乙肝免疫球蛋白等于注射了1针200 IU剂量的乙肝免疫球蛋白。但是，我们不仅要考虑到乙肝免疫球蛋白的剂量，还要考虑到药物的规格。200 IU剂量的乙肝免疫球蛋白的针剂一般是2 ml一支，而100 IU剂量的乙肝免疫球蛋白针剂有的是1 ml一支，也有的是2 ml一支。如果使用了两支2 ml一支100 IU剂量的乙肝免疫球蛋白，新生儿小小的注射部位一下子注射了4 ml的液体，肯定会形成较大的注射包块，很难吸收。另外，两针药物同时注射也会增加注射污染的机会，如果是不同批号的两针药物同时注射也可能增加过敏反应和其他不良反应发生的机会。因此不建议乙肝妈妈为了宝宝使用200 IU剂量的乙肝免疫球蛋白而同时注射两针100 IU 剂量的乙肝免疫球蛋白。
乙肝妈妈所生宝宝应该打几次乙肝免疫球蛋白？
不同的医院所推荐乙肝妈妈所生宝宝使用乙肝免疫球蛋白的剂次也不同，有仅在出生时使用1剂者，也有以后再加强注射1剂者，甚至有乙肝妈妈向我反映当地防疫部门在宝宝出生后3个月，甚至6个月时仍推荐宝宝注射第三次或第四次乙肝免疫球蛋白。这就使许多乙肝妈妈疑问：宝宝出生后乙肝免疫球蛋白应该打几次？
在以往的很多研究中，乙肝免疫球蛋白只在出生时使用1次，但也有报道使用多次[1]，如在出生时和2周龄[2]或在出生时和2月龄[3]时使用2次乙肝免疫球蛋白。但有研究显示出生后多次使用乙肝免疫球蛋白与只在出生时使用1次的免疫效果比较，无明显差异[4]。因此，目前我国新发布的《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)》只建议出生时注射1剂乙肝免疫球蛋白，认为无须使用第2次乙肝免疫球蛋白[5]。但我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中仍建议可以使用两剂乙肝免疫球蛋白[1, 2]。因此，我认为，对于大多数乙肝母亲所生后代只需要在宝宝出生时注射1剂乙肝免疫球蛋白；但是，早产儿或低体重儿出生时不能及时接种乙肝疫苗，或在孕期未使用抗病毒药物的高病毒复制乙肝妈妈所生宝宝，或乙肝妈妈所生新生儿出生时静脉血检测母血污染严重者，可以使用第二次乙肝免疫球蛋白，但应在接种第2针乙肝疫苗前(最好是出生后2～4周)使用。推荐三剂或更多剂乙肝免疫球蛋白的做法纯属过度预防，完全没有必要。