作者：蔡皓东 来源：中国医学论坛报 日期：2011-07-08
中国被称为“ 乙肝大国”。几乎每10 个中国人中就有1 个乙肝病毒携带者，每年因为乙肝导致的慢性肝炎、肝硬化、肝癌等造成的健康损害和社会经济的负担都是惊人的，可以说我国没有哪一种传染病的危害性超过乙肝。
在临床上尚无彻底治愈乙肝的方法，预防乙肝感染显得尤为重要。从上世纪80 年代到2010 年，我国应用乙肝疫苗已经接近30年。30 年间的实践证明，乙肝疫苗的预防效果非常显著，中国的乙肝控制关键在于选择合适的接种策略。
儿童乙肝疫苗接种问答
问：为何早产儿和低体重儿的乙肝疫苗接种策略特殊？
答：早产儿各器官和生理功能发育不成熟，其免疫系统功能也尚未发育健全，对疫苗应答率较低。此外，疫苗中的汞对早产儿的神经可能有毒性作用。
但是对于HBsAg阳性母亲的新生儿，若不能及时接种乙肝疫苗，感染乙肝病毒的风险很高，感染的年龄越小，慢性化的发生率越高。我国和国外学者的一些研究也证实，现有的疫苗安全性好，早产儿对疫苗的应答与足月儿相似，应尽早接种，最好在出生后即刻接种。
如果新生儿一般情况较差，存在窒息、缺氧等严重并发症，出生后可暂时不接种乙肝疫苗，但一定要注射HBIG进行被动免疫，等到新生儿情况好转后及时给予乙肝疫苗接种。
对于在医院期间未接种乙肝疫苗者，由医院开出证明，家长携证明带婴儿到家庭住址所在地附近的医院保健科或预防接种门诊进行接种。因此，需要做好医院和预防接种点的衔接工作，确保这部分婴儿可以尽早接种到乙肝疫苗。
问：对于乙肝病毒感染的母亲所生子女，HBIG是否必须使用？
答：我国乙肝的主要传播途径是乙肝病毒携带者母亲传染给新生儿，因此新生儿在出生后24 h内及时接种乙肝疫苗已经成为共识。
因为乙肝病毒的母婴传播途径有：宫内感染，产时感染，产后感染。大量的流行病学资料证明，在没有使用乙肝疫苗和HBIG联合免疫进行母婴阻断的情况下，产时感染占绝大多数。产时感染是指围分娩期新生儿在分娩时吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩的过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染乙肝病毒。乙肝病毒感染的母亲所生的新生儿出生后立即注射HBIG可中和从母体侵入的乙肝病毒，显著提高阻断母婴传播的效果。
但是，乙肝疫苗和HBIG一起注射可相互减弱免疫的效果。因此应该分别在不同部位（对侧）进行注射，也可先注射HBIG，后接种乙肝疫苗，两者间隔2～6 h以上即可，1个月后接种第2剂乙肝疫苗时可以不再接种HBIG。第1针乙肝疫苗的接种延迟到出生1个月后也是可以的，但因为容易漏种而不推荐使用该方法。
目前略有争议的是疫苗剂量的选择和HBIG如何使用的问题。对于HBIG的使用建议为只有母亲是乙肝病毒携带者的新生儿才需要考虑接种HBIG。HBIG作为一种人的血液制品，存在潜在的安全风险，如果不是获益大过风险，则应该尽量避免使用。
成人乙肝疫苗接种问答
问：乙肝患者配偶是否应该接种乙肝疫苗？
答：目前已知的乙肝的传播途径主要有：母婴传播、经血液传播和性传播。但是，性传播的机会与是否注射过乙肝疫苗、性伙伴多少以及机体的健康状况等多种因素密切相关。
有研究显示，如果没有接种过乙肝疫苗，夫妻间乙肝病毒感染的机会高达90%，但是大多数成年人免疫功能较强，会把病毒清除，真正因为性传播而成为慢性乙肝病毒感染者的情况大约只占5%～6%。
但我们也不能忽视乙肝病毒的性传播，因为乙肝病毒不仅有可能危害健康，还有可能再传染给别人。
婚前接种乙肝疫苗对乙肝病毒感染者的妻子是尤为重要的。因为女性接种乙肝疫苗后,不仅能有效地预防乙肝病毒的性传播，而且在女性妊娠后可能通过胎盘把抗体传递到胎儿体内，这样就能为胎儿提供先天性的免疫，使孩子一出生就有对乙肝病毒的免疫力，可以有效地预防乙肝病毒的父婴传播。因此乙肝患者的配偶应该接种乙肝疫苗。
问：乙肝疫苗接种后出现低/无应答的原因及解决方法？
答：影响乙肝疫苗接种应答的原因很多：
第一，与疫苗剂量不足有关。我国2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐10 μg剂量。
第二，与疫苗保存和接种质量有关。我国河南等地调查显示，农村乙肝疫苗接种后应答率低于当地城市，可能与疫苗保存和接种质量有关。
第三，与遗传因素有关。父母接种乙肝疫苗后不产生抗体，其子女无应答或低应答发生率高。父母有乙肝病毒感染，子女对乙肝疫苗应答较差。
第四，已被乙肝病毒感染。HBsAg阳性母亲所生的孩子对乙肝疫苗无应答占2.86%～3.45%。
第五，患有一些影响机体免疫系统的疾病，如艾滋病、糖尿病、肿瘤等，导致机体免疫功能低下，接种乙肝疫苗后应答也较差。
在对乙肝疫苗接种后低/无应答者的加强免疫时发现，疫苗的剂量越大，接种的次数越多，免疫效果越好。即使一些乙肝疫苗无应答儿童3针补种后效果仍低于其他儿童初种的水平，但经过5年随访发现仍能发挥其免疫保护作用。
因此，加强免疫被认为是最简便、目前切实可行的解决乙肝疫苗低/无应答问题的方法。
另外，由于机体对疫苗的应答情况与疫苗的抗原结构有关，对重组酵母乙肝疫苗免疫后低应答或无应答者换用大剂量的CHO疫苗或甲、乙肝联合免疫，可提高免疫成功率。
接种后监测
一般人群无须在接种乙肝疫苗后监测HBsAb，因为乙肝疫苗接种后其有效抗体可维持12年之久，而且免疫系统有很强的“记忆”力，即使抗体消失，当再次遇到乙肝病毒时免疫系统可很快产生抗体。
但对乙肝病毒感染的高危人群在接种乙肝疫苗后应监测HBsAb。
乙肝疫苗应答检测
按照免疫程序，全程接种乙肝疫苗1个月后，应检测血清HBsAb的浓度滴度。
血清HBsAb检测滴度＜10毫国际单位/毫升（mIU/ml）为无应答；
HBsAb在10～100 mIU/ml之间为低应答；
HBsAb≥100 mIU/ml 为正常应答。
加强免疫的剂量及方法
以往接种乙肝疫苗后达到正常应答，几年后抗体下降，血清HBsAb下降至 p;lt;10 mIU/ml时，推荐加强1剂10 μg或20 μg的重组酵母乙肝疫苗。
对初次全程免疫后低/无应答者推荐再次接种3剂加强免疫，乙肝疫苗的剂量推荐儿童10 μg，成人20 μg，最高剂量可达每剂60 μg。
（上海疾病预防控制中心 陶黎纳 对本篇文章也有贡献）