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乙肝病毒母婴传播阻断新进展

更新时间:2011-5-23    作者:佚名    文章来源:医师报

北京大学第一医院感染病科  田庚善

    自从乙肝疫苗广泛地应用以来,我国在控制乙肝病毒的传播方面已经取得了巨大进展,在新生儿中的水平传播已得到控制。通过连续数年对新生儿普遍接种乙肝疫苗,已能使学龄前儿童的表面抗原阳性率在某些大城市中降至1%,甚至0.5%以下。但在新生儿的母婴传播方面仍存在一些问题,如何阻断HBV的母婴传播,是当前亟需解决的重要问题。

    分娩过程中传播的阻断:出生后马上注射HBIGHBIG

    注射的时间十分关键,应在出生后马上注射,越快越好,特别是母亲血中病毒较大时,更是如此。

    母婴传播是HBV的重要传播方式之一,主要包括4种途径(见下表)。目前,给新生儿注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)+乙肝疫苗,是阻断母婴传播的较好途径。通用的方法是在新生儿出生后,一侧三角肌注射100~200 IU的HBIG,另一侧三角肌注射10 μg 乙肝疫苗,然后于1、6个月再各注射10 μg乙肝疫苗。

 

    因为乙肝病毒主要是在分娩过程中进入新生儿体内,如果出生后马上注射HBIG,则HBIG进入人体后就能马上中和病毒。如果注射较晚,病毒就已进入新生儿的肝脏,HBIG 就不可能再起作用了。

    因此,HBIG注射的时间十分关键,应在出生后马上注射,越快越好,特别是母亲血中病毒较大时,更是如此。规定在24 h内注射的提法并不恰当。

   子宫内传播的阻断: 应用抗病毒药效果较好

    母亲注射HBIG对于预防HBV母婴传播是否有效尚无定论,因此不予推荐。对于慢性HBV携带者而言,抗病毒药物的效果较好,但应根据其血中HBV DNA的高低以及患者的意愿决定如何应用。

    子宫内传播的诊断标准

    对于HBV子宫内传播,目前还没有统一的诊断标准,主要有以下4种:

    (1)出生时,新生儿脐带血或外周血HBsAg(+)。这个标准的缺点是:脐带血较易被母血污染,外周血虽不易被污染,但仍有母血进入新生儿体内的可能性。也就是说,在分娩的过程中子宫强烈收缩,有可能把母血挤压到新生儿体内。在这种情况下,新生儿出生后马上注射HBIG 及乙肝疫苗是完全有效的。因此,用出生时婴儿外周血HBsAg(+)作为子宫内传播的标准是不恰当的。

    (2)出生时,新生儿脐带血或外周血HBsAg(+),1个月后复查仍阳性。这个标准同样不能完全除外母血在分娩过程中混入的可能。

    (3)新生儿出生后经过正规的HBIG及乙肝疫苗预防后,至6个月仍HBsAg(+)者。这个标准比较恰当,因为出生后经过正规预防,就排除了出生时被感染的可能性。

    (4)胎儿的肝脏组织中HBV DNA(+)。这可以确诊,但新生儿的肝脏很难得到,引产的胎儿肝脏虽可得到,但只能作为研究应用。

    对于HBV在子宫内传播的频率,各家报告不一,差异很大。总的看来主要与母亲血中HBV DNA的浓度密切相关。

    子宫内传播的时间及途径

    HBV在子宫内传播的时间极其重要,因为这与进行阻断的时间有关。目前看来,子宫内传播主要发生在妊娠末期。但在妊娠中期,甚至早期也有可能,不过可能性较小而已。

    闫永平等报告胎盘HBV感染率:妊娠早期为4.2%(1/24),中期为16.7%(1/6),晚期为44.6%(45/101);胎儿感染率:中期为(引产)1/6,新生儿为7.92%(8/101)。胎盘感染与胎儿感染的关系:胎盘感染者6/45有宫内感染,胎盘未感染者2/56有宫内感染。引产胎儿研究胎肝存在HBV DNA的胎龄大多在28周以后。这说明,胎儿感染主要是通过胎盘感染(胎盘先感染,然后感染胎儿),而且越是妊娠后期感染率越高。但妊娠中期,胎儿也可能受染,而且胎盘未感染者,胎儿也可能受感染。

    安平等研究了母亲HBsAg(+)母亲引产胎儿肝脏中HBV DNA的情况发现:1例游离复制型的胎龄为15周,3例整合型分别为17、24与28周。这说明自妊娠第15周开始,胎儿即可受染。15周以前胎儿的情况不明。这是因为15周以前的胎儿均为流产(刮宫)胎儿,无法获取肝脏。

    子宫内传播的阻断方法

    目前主要有两种办法:

    母亲注射HBIG

    一般主张于妊娠最后3个月(一般由妊娠第28周开始),每月注射200 IU的HBIG,共3次。新生儿出生后按常规进行HBIG+乙肝疫苗预防。甚至有人还认为,母亲注射 HBIG有可能减低血清中的HBV DNA的量。

    但是,很多学者对此表示怀疑,主要是因为:一般慢性HBV 感染者血液中的HBsAg实在太多,仅仅注射3针200 IU的HBIG 不太可能降低血液中的HBV DNA。事实上,也有不少认为HBIG无效的报告。

    总之,虽然目前关于母亲注射HBIG对于预防HBV母婴传播是否有效尚无定论,但如果注射HBIG后不能确切地降低母亲血液中的HBV DNA水平(至少下降2log10拷贝/ml)或另有其他机制,则此方法不值得推荐。

    因此,临床医生在观察疗效的同时,也要观察注射HBIG前后母亲血中 HBV DNA的变化或研究其他机制,以便最后确定其是否确有疗效。

    母亲应用抗病毒药物

    抗病毒药物中,干扰素类对胎儿有不利影响,故不应应用。核苷(酸)类似物中,阿德福韦酯及恩特卡韦对动物胎儿有致畸作用,也不能应用。

拉米夫定虽对动物胎儿有不利影响,但大量临床材料证明,它对人类胎儿是安全的。替比夫定对动物胎儿无致畸作用,小量临床材料也证明对人类胎儿也是安全的。替诺福韦对动物胎儿无致畸作用,大量临床材料也证明对人类胎儿也是安全的。故拉米夫定、替比夫定、替诺福韦均可用于HBV的母婴传播的阻断。

    研究显示,拉米夫定和替诺福韦在妊娠期使用,其新生儿畸型的发生率均不高于一般新生儿的致畸发生率,故均可用于HBV母婴传播的阻断。其阻断效果因用药时间及母亲血中HBV DNA量的不同而有所差异。

    总之,对于慢性HBV携带者而言,其妊娠一方面应根据其血中HBV DNA的高低决定抗病毒药物的应用和时间,如<104拷贝/ml者可不用(为慎重,也可在妊娠晚期应用),HBV DNA很高者(>108拷贝/ml)者,必须应用拉米夫定或替比夫定,而且越早应用越好(最好在妊娠开始前即开始,至HBV DNA 阴转后再怀孕),对于HBV DNA中等量者,也必须应用,再根据HBV DNA量的高低,可以选择在妊娠早期、中期(4个月)或晚期(7个月、28周)开始;另一方面应根据患者的意愿决定,要想新生儿绝对不受感染者,最好在妊娠前即开始,至HBV DNA 阴转后再怀孕,但不能完全排除经卵传播的可能,尽管这种可能性极其罕见,如患者要求新生儿绝对不发生畸形者,则最好从妊娠晚期(28周)开始,但也必须向患者讲清楚,妊娠期间有可能由于其他原因(如亚临床型风疹)引起畸形。至于何时停药,可以考虑分娩后即停,但必须密切观察患者,以防病情恶化。对于慢性乙肝(血清转氨酶升高)需要治疗的患者,则根据病情需要随时应用拉米夫定或替比夫定。

    必须强调的是,关于孕妇是否可以应用抗病毒药物的问题,很多“指南”中均没有提到,药物说明书中也没有说明。因此,应用前一定要向患者详细说明情况,获得知情同意,最好在病历中注明是患者要求使用,以免发生不必要的纠纷。

    分娩后传播的阻断:母乳喂养很安全

    乳汁中可以查到HBsAg及HBV DNA,但乳汁不能传播HBV病毒,因此母乳喂养是安全的。

    分娩后应注意乳汁传播的问题。乳汁中可以查到HBsAg及HBV DNA,如Wong 等报告乳汁中72%可查到HBsAg。沈菁等报告,87例HBV-M阳性产妇初乳中有40例检出HBV-DNA(46%),对照组无1例阳性(P<0.01),但乳汁能否传播HBV,答案是否定的。

    早在疫苗接种前,母乳喂养的危险性也并不高于人工喂养者。Beasley报告,92例母乳喂养者vs. 55例人工喂养者,6个月时HBsAg(+)为53% vs. 60%。至于经正规免疫的新生儿,则更可以母乳喂养。Hill等报告,101母乳喂养者和269 人工喂养者,6个月时,HBsAg(+)为0% vs. 3%。上述数据均表明母乳喂养是安全的。来源:《医师报》

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