——100034 北京大学第一医院感染病科 斯崇文（中华内科杂志2003年6月第42卷第6期）
我国是HBV感染的高发区，根据1992~1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查，人群HBsAg携带率达9.75%，约1.2亿人。其中慢性乙型肝炎患者约3000万人。部分病人可发展为肝硬化和肝癌。HBV感染是我国肝硬化和肝癌的主要病因。HBV感染可以通过多途径传播，尤其是经母婴传播传染给婴儿，新生儿和婴儿感染HBV后，约90%~95%成为慢性HBV感染者，严重危害下一代人的健康。因此，防治HBV感染是极为重要的公共卫生问题。
一、HBV感染和复制过程
HBV可通过前S1和前S2抗原，吸附于肝细胞膜上，经细胞的胞饮作用进入肝细胞内，在胞质中脱去核壳，HBV DNA进入细胞核内，成为共价闭合环状DNA(cccDNA)。HBV cccDNA在复制过程中，可以转录为不同大小的mRNA(3.5kb、2.4kb、2.1kb、0.8kb)，可以翻译各种病毒蛋白。3.5 kbmRNA不仅可以翻译HBV DNA多聚酶、HBcAg、HBeAg，而且可以作为逆转录模板，通过逆转录酶的作用，逆转录成负链DNA，以负链DNA作为模板，通过DNA多聚酶的作用，转录成正链DNA，与负链DNA一起组成新的双链HBV DNA。一方面可以再进入细胞核内，转化为新的cccDNA，补充细胞内的cccDNA库；另一方面与病毒蛋白装配成新的完整HBV，以芽生方式，从细胞膜上释放至细胞外，再感染健康的肝细胞，完成HBV的感染和复制过程。
二、抗HBV的作用靶位
了解HBV的感染和复制过程，不仅具有生物学和临床意义，同时，对作用和阻断HBV复制的不同靶位，如黏附、穿入、脱壳、复制和合成、装配、释出，研制新的抗病毒药物和治疗方法，抑制HBV复制，具有十分重要的意义。如干扰素可以对HBV复制的多个环节起作用，其中可以通过活化内源性RNA酶，降解HBV RNA，不仅可以抑制HBV DNA的复制；还可通过降解mRNA，抑制病毒蛋白的翻译，减少HBV蛋白的产生，因此，在应用干扰素治疗慢性乙型肝炎病人时，治疗有效的病人，可以看到HBV DNA和HBeAg同步转阴。而拉米夫定等核苷类似物治疗慢性乙型肝炎病人时，由于它们只是抑制HBV DNA多聚酶活性，而对病毒的RNA不起作用，因此，拉米夫定治疗有效的病人，对HBV DNA的复制有明显的抑制作用，出现HBV DNA水平明显降低，但对病毒蛋白如HBeAg下降或转阴常不明显。
三、抗HBV治疗的策略
目前认为对慢性乙型肝炎应采取综合治疗：抗病毒、免疫调节、改善肝功能和抗肝纤维化等，有效的抗HBV治疗是慢性乙型肝炎能否治愈的关键。抗HBV治疗目前应用的α干扰素、核苷类似物和免疫调节剂如胸腺肽制剂等，但疗效均不够满意，治疗后HBV难以彻底清除，复发率较高。影响抗HBV疗效的主要原因是HBV cccDNA难以彻底清除和人体对HBV的免疫耐受。从HBV的复制过程中来看，cccDNA是HBV复制的原始模板，而目前的抗停止抗HBV治疗的药物和方法，还不能完全清除它。一旦停止抗HBV治疗后，cccDNA可以作为复制模板重要原因，也是HBV持续在体内复制的主要根源。如何清除HBV cccDNA？目前有以下两种策略：
1.通过长疗程、有效的抗HBV药物和治疗方法抑制新的HBV合成，使细胞内的cccDNA库得不到新的补充而逐渐耗竭，包括以下措施：
(1)联合治疗：近年来，虽然有不少新的有效的抗HBV药物的出现，如聚乙二醇化干扰素(pEG-interferon)、阿德福韦(adefovir)、恩替卡韦(entecavir)、FTC、LdT等，有的即将上市，有的尚在做临床试验；但单一药物治疗，疗效有限，且长疗程应用单一抗HBV药，不仅会增加药物的毒性，还有可能发生病毒变异而引起耐药。根据治疗艾滋病鸡尾酒疗法和干扰素联合病毒唑治疗慢性丙型肝炎的经验，应用作用于不同病毒复制靶位的抗HBV药的联合治疗，有的可能提高疗效。联合治疗可用抗HBV药之间或抗HBV药与免疫调节剂的联合治疗。但到目前为止，根据现有的报道，联合治疗慢性乙型肝炎尚无肯定有效的结论，尚需进一步研究，包括何种药物联合？如何联合？不良反应？根据循证医学原则，应用双盲、随机对照的临床试验方法进行科学验证。但联合治疗可能增加药物毒性，而且药费昂贵。
(2)序贯治疗：是应用不同有效的抗HBV药，连续、轮换、顺序治疗。可以维持长疗程。而且，可以防止病毒变异，减少药物的毒性。新的有效抗HBV药不断的研制、开发和应用，为序贯治疗创造了更好的、可供选择的药物，是今后值得研究的途径。国外已有应用干扰素与拉米夫定序贯治疗慢性乙型肝炎初步报道，发现不仅可以提高疗效，治疗中未发现YMDD变异和严重不良反应。
(3)个体化治疗：众所周知，不同个体的慢性乙型肝炎病人，对抗HBV治疗的疗效不同。有的为持久应答，有的为部分应答，有的为无应答。为什么不同个体有不同的治疗应答？目前还不完全清楚。可能与病毒的基因型(如HBV基因B型对干扰素的疗效优于C型)、病毒的变异、感染方式(如母婴传播者抗病毒疗效差)、血清HBV DNA水平(HBV DNA水平＞200pg/ml疗效差)、伴有肝硬化和合并其他病毒感染以及人体的免疫状态等因素有关。因此，应针对不同病人的不同情况，进行个体化治疗，才能提高疗效。国外有人报道，应用检测慢性丙型肝炎病人治疗前、后血清HCV RNA水平动态变化，观察病人的治疗反应，不同的治疗反应类型，持久应答率有明显不同。根据这种启示，我们在应用抗HBV治疗时，可以动态观察HBV DNA水平，根据对治疗反应不同，选择有效的抗HBV药物，单一、联合和序贯治疗，或调整剂量和疗程。达到个体化治疗的目标，进一步提高抗HBV疗效。
2.打破免疫耐受，提高人体免疫功能，通过细胞溶解机制和非细胞溶解机制，清除细胞内的HBV cccDNA：HBV感染后可引起人体对HBV的免疫耐受，即对HBV的无或低免疫应答，不能清除体内的HBV，引起HBV在体内的持续存在和复制。引起免疫耐受的机制十分复杂，至今尚不清楚，可能与参与免疫反应的多个环节的功能异常有关。目前认为，打破免疫耐受免疫清除HBV的关键。打破免疫耐受后，可以提高对HBV的特异性免疫功能，通过细胞溶解机制和非细胞溶解机制(γ干扰素、白细胞介素2、肿瘤坏死因子α等细胞因子不通过细胞溶解，清除细胞内HBV)。目前应用于慢性乙型肝炎免疫治疗，多为非特异性免疫调节剂，如胸腺肽、胸腺肽α1、左旋咪唑搽剂、微卡(母牛分枝杆菌制剂)等，有一定疗效，但疗效不高。特异性免疫调节剂有各种治疗性疫苗，如S和前S2蛋白疫苗、特异性细胞毒性T淋巴细胞多肽疫苗、HBsAg-抗-HBs免疫复合物疫苗、HBV特异性核酸疫苗等，尚在进一步研制和试验中。根据目前的情况，打破免疫耐受有很大的难度，尤其是在新生儿和婴儿时期获是的免疫耐受更难纠正。打破免疫耐受的难度在于免疫耐受的发生机制尚未搞清，尚需进一步研究；其次，目前研制的免疫调节剂，在体外研究的结果和治疗机制是否适用于体内的治疗尚待科学的临床验证，才能得出正确的结论。此外，目前应用的各种测定免疫功能的试验，尤其是检测细胞免疫功能的方法，能否正确反映人体的免疫状态尚需进一步研究。因此，打破免疫耐受的治疗十分重要，但要真正解决，还需做大量的基础和临床研究，任重道远。
此外，在抗HBV治疗中，还须注意HBV的高变异性，因其在复制中有逆转录复制过程，缺乏校正功能，容易发生变异。而HBV在感染过程中受人体免疫压力和抗HBV药物的影响，可引起HBV变异。HBV发生变异后，可以造成免疫逃逸，病毒不易清除；同时病毒变异后，可引起耐药，均可降低抗HBV的疗效。其次，慢性HBV感染后HBV DNA可与人体细胞内染色体中的DNA整合(integration)，不易被抗HBV药物清除。总之，影响抗HBV治疗的疗效因素是多方面的，不同个体有不同的影响因素，我们必须抓住主要因素，同时还要兼管其他因素，区别对待，才能获得抗HBV治疗的良好疗效。