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2012 APASL 亚太共识声明:慢性乙型肝炎的治疗

更新时间:2013-2-1    作者:李桂兰 韦…    文章来源:健康时报

2012 APASL 亚太共识声明:慢性乙型肝炎的治疗

发布日期:2012-05-17英文标题:Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update制定者: 亚太肝脏研究学会(APASL,Asian-Pacific Association for the Study of the Liver)
[2012]亚太慢性乙型肝炎治疗共识(草案)发布

北京大学医学部的庄辉院士从乙肝的发病机制、危险因素、诊疗手段等方面对新版亚太慢乙肝共识指南做了讲解,着重强调了新版指南在治疗用药方面的一些新观点。最后还对比EASL、AASLD及我国指南,给大家提出了一些实用的建议。

发病机制及危险因素

       2012年版指南再次强调了闭合环状DNA(cccDNA)是HBV 持续感染的关键因素。

       该指南引用REVEAL等研究指出,丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常的非活动期HBV携带者的肝细胞癌(HCC) 风险明显降低;HBV DNA水平越高,HCC风险越高; Ce亚型是肝癌的独立危险因素[风险比 (HR) 为2.75],并补充了来自中国的研究结果, C2亚型患者发生HCC风险高于B2亚型;根据性别、年龄、肝癌家族史、饮酒习惯、ALT水平、乙肝e抗原(HBeAg)状态、HBV DNA 定量结果、HBV基因型等建立的HCC风险预测评分系统,可用于评估患者3年、5年、10年发生HCC的风险。

       诊疗手段

       2012年版指南增加了肝硬度测量(LSM)和肝纤维化血清学指标的临床价值,认为两者可作为评估肝纤维化严重程度和抗病毒治疗的辅助工具,但目前尚不能替代肝活体组织学检查。该指南还指出,对ALT水平较高或缓慢升高的患者以及年龄大于40岁的患者,应进行肝纤维化评估(ⅡA)。

       CHB治疗目标

       2012年版指南对治疗目标未作修改,继续强调长期治疗的重要性。

       治疗首要目标是持久抑制HBV复制。短期治疗目标是达到“初步应答”,即HBeAg血清学转换和(或)HBV DNA抑制,ALT水平恢复正常,预防肝脏失代偿,达到“持久应答”,降低肝脏炎症坏死和肝纤维化的发生。

       最终治疗目标是预防肝脏失代偿、减少或预防进展为肝硬化和(或)HCC,并延长生存期。

       抗病毒治疗建议

       2012年版指南更为注重给予患者药物治疗前的风险评估和沟通,强调对可能发展为严重或进展性乙肝的患者,应尽早开始治疗,越早治疗,效果越好;对一时还不可能发展为慢性乙肝的患者,则应加强监测,一旦出现治疗指征,即开始治疗。对抗HBV治疗适应证的建议未作更改。在药物方面,纳入了2008年以后上市或在部分国家批准用于CHB治疗的药物,如替诺福韦(TDF)等。

       明确恩替卡韦(ETV)和TDF为一线药物 2012年版指南强调,无证据表明初始联合两种口服抗病毒药物治疗的效果优于单药治疗。对于初治药物选择,强效低耐药是选择药物的主要指征,同时应考虑药物经济学。

       基于抗病毒疗效和耐药方面的优势,ETV和TDF被推荐为一线治疗药物 替比夫定(LdT)、阿德福韦酯(ADV)和拉米夫定(LAM)为二线药物。ETV可强效抑制病毒复制,治疗5年HBV DNA<300 copies/ml 的患者比例高达94%;ETV 0.5 mg治疗3年后,24%~44% 患者出现HBeAg转换,83%~90%患者的HBV DNA低于检测水平。对于部分病毒学应答的患者,继续ETV治疗后仍有81%患者可达到HBV DNA低于检测水平,且无耐药发生。TDF治疗3年,72%患者HBV DNA 检测不到(<400 copies/ml),26%HBeAg阳性患者达到HBeAg血清学转换, 87% HBeAg阴性患者HBV DNA 检测不到。 该指南还明确推荐用ETV和TDF治疗代偿期和失代偿期肝硬化患者。对ALT水平≥5倍正常值上限(ULN)的代偿期肝硬化患者,建议选用ETV和TDF治疗,不建议选用干扰素(IFN)治疗;对失代偿期患者,禁用IFN治疗。

       治疗监测和方案调整 2012年版指南更加重视治疗过程中的管理,提出若初始治疗时使用LAM、ADV和LdT治疗, 对出现原发性治疗失败(3个月时)或应答欠佳(6个月时)的患者,应停药并换用更强效药物,或联合无交叉耐药的药物(表3)。若初始选用ETV或TDF,即使48周HBV DNA尚未完全转阴,也可继续使用而不必转变治疗方案。该指南还强调,应加强安全性监测:若使用TDF或ADV治疗应监测肾功能(ⅠA);应监测肌无力情况,特别是应用LdT治疗时(ⅢA);在用基于IFN的治疗方案时,必须监测血细胞计数和其他不良反应(ⅠA,表2)。在患者治疗流程图中,2012年版指南对ALT水平正常或处于1~2倍ULN患者的监测频率提出明确要求:对ALT水平正常者,可3~6个月监测一次;对ALT水平处于 1~2倍ULN的患者,则应1~3个月监测一次。

       耐药处理 对LAM耐药患者,可加用ADV或换用TDF;也可换用ETV 1 mg/d治疗,但不是首选。对ADV耐药患者,若既往未用过LAM、LdT、ETV,可加用或换用LAM、LdT、ETV,或换用TDF。对LdT耐药患者,可加用ADV,或换用TDF。对ETV耐药患者可加用TDF或ADV治疗。对LAM、LdT、和ADV治疗失败或出现耐药的患者,建议换用ETV联合TDF治疗。
 
       停药指征 对应用核苷(酸) 类药物治疗的HBeAg阳性者,当HBeAg血清学转换,且HBV DNA至少12个月低于检测水平时,可以考虑停药。对HBeAg阴性者,若HBsAg持续阳性,尚无明确疗程证据,但若患者已治疗2年,且3次HBV DNA不可测(间隔6个月),可考虑中止治疗(ⅡA)。

       与其他指南对比

       2012年版指南充分体现了亚太地区肝病学界对CHB诊治的最新观点,与欧洲和美国肝病学会的乙肝指南更加趋于一致。首先,APASL、EASL、AASLD等指南均推荐TDF、ETV和聚乙二醇干扰素(PEG IFN)为初治CHB患者的一线药物。我国CHB防治指南虽未明确区分一线和二线抗病毒药物,但也强调最好选择抗病毒能力强且耐药发生率低的核苷(酸) 类药物治疗。各指南不约而同地指出,实现CHB治疗目标的关键是最大限度地持续抑制HBV复制。

       2012年版指南还明确指出目前在CHB诊治中尚未解决和需要进一步研究的问题:如制订基于干扰素治疗时,是否应检测HBV基因型;CHB儿童患者治疗策略是什么;对慢性丁肝病毒 (HDV)感染 的患者是否有更有效的治疗;激素撤除加核苷 (酸)类似物治疗,或其他免疫调节剂和免疫调节方法的作用如何;什么是提高疗效的优化的联合治疗;HBsAg定量检测在治疗策略中的作用是什么;对肝纤维化非侵袭性检查方法尚需进行更多的比较研究;多重耐药的优化处理策略是什么等等,从而为今后CHB诊治方面的研究指明了方向。

Tags:APASL,2012,乙肝治疗  
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