亚太地区乙型肝炎治疗指南推荐(11)：抗病毒药可用于母婴阻断
本次亚太地区乙型肝炎治疗指南对妊娠晚期使用抗病毒药物加强母婴阻断的效果做了推荐：“对于HBV DNA p;gt;2×106 IU/ml的妊娠妇女可在妊娠第三期(我国称为妊娠晚期)使用替比夫定阻断母婴传播，也可使用替诺福韦。”这个推荐我有赞成的一面，也有不赞成的一面。
乙肝病毒感染的妊娠妇女母婴传播阻断失败率与母亲血液中乙肝病毒复制情况有关。许多医生发现：HBV DNA大于2×106 IU/ml或1×107 拷贝/ml时，即使新生儿出生后使用了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，仍有10%～20%左右的母婴阻断失败。我院2000年就参加了一项国际多中心妊娠晚期使用拉米夫定母婴阻断的研究，近几年也在妇产科许多HBV DNA很高的孕妇中使用拉米夫定和替比夫定加强母婴阻断的效果。实践证明，这种方法是安全可靠的，母婴传播率降低到2%以下，而且没有发现对婴儿有明显的副作用。这是因为新生儿主动+被动免疫失败的原因主要是乙肝病毒的宫内感染，而宫内感染多发生在妊娠第三期，且为HBV DNA复制较高的孕妇，在妊娠的第三期胎儿的主要器官已经发育完善，因此既有效又安全。所以，我非常赞成亚太地区乙型肝炎治疗指南的这个推荐。
但是，我不赞成亚太肝病年会推荐的母婴阻断药物中没有拉米夫定。
首先，有人认为拉米夫定容易导致耐药，因此不推荐使用。我认为妊娠后期母婴阻断使用拉米夫定时间很短，一般在产后30～42天就停药，不会导致耐药。
第二，有人认为拉米夫定抗病毒作用差，不推荐使用。我认为妊娠后期母婴阻断只要HBV DNA下降到10的5次方拷贝/ml以下就可以达到增加母婴阻断成功率的作用，最近的一项有关拉米夫定母婴阻断的荟萃分析结果证实，只要HBV DNA下降到10的6次方拷贝/ml以下就有明显的加强母婴阻断效果，并不要求一定下降到检测不出来的程度，妊娠后停药反弹也轻。而替比夫定和替诺福韦抗病毒作用强，产后停药反弹也更明显。
第三，服用抗病毒药进行母婴阻断的母亲一般在产后30-42天停药，在未停药之前的哺乳期，服用拉米夫定相对安全，因为拉米夫定在艾滋病哺乳期的研究已经有了许多。而替比夫定也可透过乳汁，有潜在有肌肉神经毒性，哺乳期服用不安全；替诺福韦可能影响婴儿的磷代谢，从而影响婴儿的骨骼发育。相比之下，拉米夫定更安全。
第四，拉米夫定用于乙肝母婴阻断的文献比较多，循证医学证据也比较多，目前已检索到两篇有关拉米夫定用于乙肝母婴阻断的荟萃分析，而替比夫定比拉米夫定上市时间较晚，妊娠期安全性和有效性的数据较少，还有待于进一步积累相关数据。
最近，欧洲肝病协会刚刚发布的欧肝会最新指南也提到了妊娠第三期的抗病毒治疗：“乙肝的围产期母婴传播一般推荐新生儿使用乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的主动+被动联合免疫方法，因为这种传播主要发生在分娩的时候。然而这种阻断方法不能有效地预防高病毒复制(HBV DNA<106-7 IU/ml)、e抗原阳性母亲的母婴传播。这些母亲的乙肝母婴传播的风险仍>10%。使用核苷(酸)类药物降低母亲的HBV DNA可增加乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗的阻断效果。拉米夫定在妊娠晚期用于高病毒复制的母亲加强母婴阻断是安全的，最近替比夫定也有了一些安全性数据。因此，替比夫定、拉米夫定和替诺福韦都可以在妊娠第三期用于高病毒复制(HBV DNA<106-7 IU/ml)的母亲。但替诺福韦还没有相关的临床对照试验。如果妊娠妇女核苷(酸)类药物的使用仅是为了加强乙肝的母婴阻断，产后3个月内可以停用。”
从先后两个指南中可以看出，这几年各国医生们对乙肝妊娠的抗病毒治疗越来越关注，一些争议是不可避免的，经过越来越多的研究，乙肝女性将会得到更安全、有效的治疗和生育机会，母婴阻断也会得到越来越成熟的发展。