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《2009 EASL乙肝诊治指南》(二)

更新时间:2009年04月23日17:40:16    作者:战胜乙肝网    文章来源:中国医学论坛报
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    欧洲肝脏研究学会(EASL)于今年2月推出新版乙肝防治指南,并刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》(J Hepatol)2009年第2期。新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容,吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校,并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。我们将分期摘登《指南》主要内容,敬请关注。

    最新治疗结果

      目前有7种药物可用于慢性乙肝的治疗:包括普通干扰素、聚乙二醇干扰素和核苷类似物。治疗HBV感染的核苷类似物有三类:L-核苷类(拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨),脱氧鸟苷类似物(恩替卡韦)和开环磷酸核苷类似物(阿德福韦和替诺福韦)。拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦已被欧盟批准用于治疗乙型肝炎,替诺福韦和恩曲他滨混合片剂已被批准治疗HIV感染。

    以上药物的疗效已被1年期(替比夫定为两年)的随机对照试验所评价。在某些亚组患者中,已得到拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦的长期治疗结果(接近5年)。图1和图2为在不同试验中上述药物的应答率,这些试验采用不同的HBV DNA测定方法,所有的药物也并非头对头比较。

    (1)对于HBeAg阳性患者,聚乙二醇干扰素α-2a/2b、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率(不同试验和现有不同指南对病毒学应答的定义也不同)分别为24%、36%~39%、21%、67%、60%和74%。普通干扰素和聚乙二醇干扰素的HBeAg血清转换率为30%,核苷类似物约为20%,随着核苷类似物治疗时间的延长,HBeAg血清转换率可以增高,但如果发生耐药则会受影响。应用聚乙二醇干扰素1年时HBsAg消失率为3%~4%,拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定均为0,替诺福韦为3%。

    (2) 对于HBeAg阴性患者,聚乙二醇干扰素α-2a、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦治疗1年时病毒学应答率(不同试验和现有不同指南对病毒学应答的定义也不同)分别为63%、72%、51%、90%、88%和91%。1年时聚乙二醇干扰素的HBsAg消失率为3%,拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦均为0。

    图1 采用聚乙二醇干扰素α-2a(PEG-IFN)、拉米夫定(LAM)、阿德福韦(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LDT)和替诺福韦(TDF)治疗HBeAg阳性慢性乙肝患者,1年时HBeAg血清学转换率、HBV DNA检测不到率和ALT复常率比较。这些研究采用不同的HBV DNA检测方法,所有药物并非头对头比较。

    图2 采用PEG-IFN、LAM、ADV、ETV、LDT和TDF治疗HBeAg阴性慢性乙肝患者,1年时HBV DNA检测不到率和ALT复常率比较。这些研究采用不同的HBV DNA检测方法,所有药物并非头对头比较。

    治疗适应证

    治疗适应证同样适用于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝患者,主要基于三个标准:血清HBV DNA水平、血清ALT水平和组织学分级分期。

    当患者HBV DNA水平高于2000 IU/ml(大约10000 copies/ml)和(或)血清ALT水平超过1倍正常值上限(ULN),肝活检(或已在HBV感染患者中经过证实的无创标志物)显示中度至重度活动性坏死炎症和(或)纤维化(采用标准评分系统,例如METAVIR评分至少A2级或F2期)时,应考虑治疗。同时需要考虑到患者年龄、健康状况和各国抗病毒药物的应用状况。

    应考虑到下列特殊患者群。

    免疫耐受患者 对于大多数30岁以下ALT持续正常、HBV DNA水平较高(通常超过107 IU/ml)、没有肝脏疾病的任何疑点,也没有肝癌或肝硬化家族史的患者,不要求即刻行肝活检或治疗,但必须进行随访。

    轻度慢性肝炎患者 对于ALT轻度升高(小于2×ULN)、组织学检查示轻度病变(METAVIR评分低于A2 F2)的患者,可以不治疗,但必须随访。

    代偿性肝硬化患者 如果检测到HBV DNA,即使ALT水平正常和(或)HBV DNA水平低于2000 IU/ml(约10000 copies/ml),也应考虑治疗。

    失代偿肝硬化患者 迫切需要抗病毒治疗。对此类患者尤其应迅速而强效地抑制病毒,并应有效预防耐药的发生。临床症状的显著改善与病毒复制得到控制密切相关,但极晚期肝病患者可能不会从治疗中受益,应考虑进行肝脏移植。

    预测应答

      目前已发现一些基线特征和治疗中指标,是治疗后应答的预测因素。 抗病毒治疗在不同时间点应答的预测因素,因抗病毒药物的不同而不同。

    (1) 以干扰素α为基础的治疗

    预测发生HBeAg血清转换的治疗前因素是低病毒载量(HBV DNA低于107IU/ml或7log10IU/ml),高血清ALT水平(>3×ULN),肝活检示活动性评分较高(至少A2)。

    治疗过程中,12周时HBV DNA降至20000 IU/ml以下,对于HBeAg 阳性患者,发生HBeAg 血清转换的概率为50%;对于HBeAg阴性患者,获得持续病毒学应答的概率为50%。

    治疗过程中,24周时HBeAg水平下降可以预测HBeAg血清转换。

    需要更进一步的研究来确定HBsAg定量分析在预测获得持续病毒学应答和HBsAg消失中的作用。

    同HBV基因C型和D型患者相比,基因A型和B型患者对干扰素α有更好的应答。然而,HBV基因型对个体的预测价值较差,目前单凭基因型不能决定选择何种治疗方法。

    (2) 以核苷类似物为基础的治疗

    预测发生HBeAg 血清转换的治疗前因素是低病毒载量(HBV DNA低于107IU/ml或7log10IU/ml),高血清ALT水平(>3×ULN),肝活检示活动性评分较高(至少A2)。

    拉米夫定、阿德福韦或替比夫定治疗过程中,在24周或48周时产生病毒学应答(实时PCR法测不到HBV DNA)与耐药率低密切相关,相应地,HBeAg阳性患者获得持续病毒学应答和发生HBeAg血清学转换的概率也较高。

    HBV基因型不影响对任何核苷类似物的应答。

    [本文(一)见4月16日D2版 未完待续]

责任编辑 郑桂香
Tags:EASL,2009,诊治指南,指南  
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