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美国肝病研究学会慢性乙肝防治指南(三)

更新时间:2007年03月27日11:53:53    作者:战胜乙肝网    文章来源:中国医学论坛报
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     19.正接受核苷类药物治疗的病人,如出现反跳

     ◆了解病人的依从性,已长期停止药物治疗的病人应重新开始治疗。(Ⅲ)

     ◆如果为了鉴别是初始无应答还是反弹以及明确是否有多药耐药证据(对于曾经应用一种以上核苷类药物的患者),应进行抗病毒耐药突变检测。(Ⅲ)

     ◆所有发生病毒学反弹的患者都应该考虑补救治疗。(Ⅱ-2)

     ◆对于没有明确乙肝治疗适应证的患者和代偿性肝病患者,可以考虑停药,但是对这些患者必须严密监测,如果他们有严重肝炎反弹,立刻重新开始治疗。(Ⅲ)

     20.对拉米夫定(或替比夫定)耐药患者的治疗

     a. 如果采用阿德福韦,可以无限期地继续服用拉米夫定(或替比夫定),以降低过渡期肝炎复发危险以及以后阿德福韦耐药的危险性(对拉米夫定耐药的乙肝病毒Ⅱ-3类推荐,对替比夫定耐药的乙肝病毒Ⅲ类推荐)。

     b. 如果采用恩替卡韦,就应该停止服用拉米夫定或替比夫定,因为拉米夫定(或者替比夫定)耐药变异会增加恩替卡韦耐药的危险性 (对拉米夫定耐药的乙肝病毒Ⅱ-3类推荐,对替比夫定耐药的乙肝病毒Ⅲ类推荐) 。

     21.对阿德福韦耐药患者的治疗

     a. 以前没有用过其他核苷类药物治疗的病人,可以加用拉米夫定或恩替卡韦。(Ⅲ)

     b. 以前因拉米夫定耐药已停止使用拉米夫定而改用阿德福韦治疗的患者,可以再加用拉米夫定,但是其应答的持久性不明确,已有报告治疗后再次出现拉米夫定耐药变异株。(Ⅱ-2)

     22.对恩替卡韦耐药患者的治疗

     a. 体外研究已显示,阿德福韦对恩替卡韦耐药的乙肝病毒仍有抗病毒活性,故可采用阿德福韦,但缺乏临床资料。(Ⅱ-3)

     23.代偿性肝硬化病人,如果ALT>2倍正常值应该考虑治疗,如果血清HBV DNA升高(>2000IU/ml)伴ALT正常或轻微升高,也考虑治疗。(Ⅱ-2)

     a. 代偿性肝硬化病人最好采用核苷类药物治疗,因为肝脏失代偿的发生与干扰素-α引起的肝炎复发相关。由于长期治疗的需要,最好用阿德福韦或恩替卡韦。(Ⅱ-3)

     24.失代偿性肝硬化病人,应迅速采用能够迅速抑制病毒复制同时耐药发生危险低的核苷类药物。(Ⅱ-1)

     a. 可以使用拉米夫定或阿德福韦,因为联合治疗可以更好地降低耐药性和迅速达到抑制病毒复制的作用。(Ⅱ-2),替比夫定可以替代拉米夫定,但是缺乏其用于失代偿性肝硬化病人的安全性和有效性临床资料。

     b. 这种情况下适合用恩替卡韦治疗,但是缺乏其用于失代偿性肝硬化病人的安全性和有效性临床资料。(Ⅲ)

     c. 联合肝移植中心治疗。(Ⅲ)

     d. 失代偿性肝硬化病人不应该使用干扰素-α/聚乙二醇干扰素-α(PegIFN-α)。(Ⅱ-3)

     25、非活动性HBsAg携带者,不应该接受抗病毒治疗,但是这些病人应该接受监测(见推荐意见12)。(Ⅱ-2)

    药物剂量原则

     26.皮下注射干扰素-α和聚乙二醇干扰素-α:

     a. 成人应用普通IFN-α的推荐剂量为5 MU/d或10 MU 3次/周。聚乙二醇IFN-α-2a推荐剂量为180 mcg/w。(Ⅰ)

     b. 儿童应用IFN-α的推荐剂量为6MU/m2 ,3次/周,最大剂量为10MU。(Ⅰ)PegIFN-α尚未被批准用于治疗慢性乙型肝炎儿童。

     c. 治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,普通IFN-α的推荐治疗时间为16周,聚乙二醇IFN-α为48周。(Ⅰ)

     d. 治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,普通IFN-α和聚乙二醇IFN-α的推荐治疗时间均为48周。(Ⅱ-3)

     27.口服拉米夫定

     a. 对肾功能正常的且无HIV协同感染的成人患者,拉米夫定的口服推荐剂量为100 mg/d(Ⅰ)。对肾小球滤过率<50 ml/min的病人需要调整剂量。(Ⅰ)

     b. 对于儿童,拉米夫定口服推荐剂量为3mg/(kg.d),最大剂量为100 mg/d。(Ⅰ)

     c. 对于协同感染HIV的患者,拉米夫定口服推荐剂量为150 mg,2次/天。拉米夫定必须与其他抗逆转录病毒药物联合应用。(Ⅰ)

     28.口服阿德福韦

     a. 对于肾功能正常的成人患者,阿德福韦推荐剂量为10 mg/d。(Ⅰ)对于肾小球滤过率<50 ml/min的病人需要调整剂量。

     29.口服恩替卡韦

     a. 对于无拉米夫定治疗史且肾功能正常的成人患者,恩替卡韦推荐剂量为0.5 mg/d,对于难治性/拉米夫定耐药的患者,推荐口服剂量为1.0 mg/d。(Ⅰ)肾小球滤过率<50 ml/min的患者需要调整剂量。

     30.口服替比夫定

     a. 对于肾功能正常的成人患者,替比夫定推荐剂量为600 mg/d。(Ⅰ)肾小球滤过率<50 ml/min的患者需要调整剂量。

     31.核苷类药物治疗期限

     a. HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者:治疗应该持续至HBeAg发生血清转换,并且出现抗-HBe后再至少持续治疗6个月。(Ⅰ)

     ◆停止治疗后需要密切监视是否复发。(Ⅰ)

     b. HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者:治疗应该持续至HBsAg表面抗原消失。(Ⅰ)

     c. 代偿性肝硬化病人:患者应接受长期治疗,HBeAg阳性患者如果发生HBeAg血清转换后,再巩固治疗至少6个月后可以停止治疗;HBeAg阴性患者如果HBsAg确实被清除可以停止治疗。(Ⅱ-3)

     ◆停止治疗后必须严密监测病毒复发和肝衰竭。(Ⅱ-3)

     d. 失代偿性肝硬化和肝移植后肝炎复发患者:推荐进行终生治疗。(Ⅱ-3)

    (李志群 译)(全文完)   

 附表 已被批准治疗乙肝的几类药物比较

  IFN-α 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替比夫定
适应证          
HBeAg阳性,ALT正常
HBeAg阳性,慢性乙肝 有$ 有$
HbeAg阴性,慢性乙肝 有$ 有$
疗程          
HBeAg阳性,慢性乙肝 4~12个月# ≥1年** ≥1年** ≥1年** ≥1年**
HbeAg阴性,慢性乙肝 1年 >1年 >1年 >1年 >1年
给药途径 皮下 口服 口服 口服 口服
副作用 较多 可忽略 潜在肾毒性 可忽略 可忽略
耐药 1年:~20% 1年:无 2年:<1^ 2年:~25%
    5年:~70% 5年:29%    
费用* 中等 中等

    *以治疗1年计算
    # pegIFN被批准应用12个月
    **至少治疗12个月,达到HBeAg血清转换后再继续6个月
    ^ 在以往接受过拉米夫定治疗的患者中1年内有报告发生恩替卡韦耐药
    $ 由于耐药发生率高不优先推荐

   责任编辑 郑桂香
 

Tags:AASLD,美国肝病研究学会,防治指南  
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