傅青春 译
Anna S.F. Lok Brian J. McMahon
前言
本指南旨在帮助内科和其它医务工作者认识、诊断和处理慢性HBV感染,力求提供最优化临床处理。指南是一种共识的建议,不代表标准化的诊疗方案。随着研究的进展,指南本身需要定期更新,又因病人个体的状况不同,指南不可强硬作为临床运用标准。
本指南由美国肝病学会的临床指南委员会支持和批准,所参考的资料包括慢性乙型肝炎(以下简称慢乙肝)自然史、诊断和治疗,另外还参考了NIH"乙型肝炎处理"工作组的报告。本指南引用参考资料的循证质量分级见表1。
表1 循证质量分级定义
分级 定义 Ⅰ 基于多个设计良好的随机对照临床试验的结果,并且相当部分参与者有统计学能力 Ⅱ 证据至少来自一项大型设计良好的随机或非随机临床试验、队列或病例对照研究或设计良好的回归分析 Ⅲ 证据来自临床经验、记述性研究或专家委员会报告 Ⅳ 未定级的简介
全世界约有3.5亿慢性HBV感染者,在美国约有125万HBV携带者。HBV携带者是发展为肝硬化、肝功能失代偿和肝癌的高危因素,有15%～40%携带者在生命的不同阶段发生严重的肝脏并发症。本指南包括：
(1) 慢乙肝病人的评估,
(2) HBV感染的预防,
(3) HCC监测的作用,
(4) 慢乙肝的治疗。
乙型肝炎病毒
HBV属嗜肝性病毒,HBV基因组是不完全闭合的部分双链DNA环,有约3200个碱基对,有四个部分重叠的开放读框,分别编码外壳(前S/S)、核心(前C区/C区)、多聚酶蛋白和X蛋白,前S/S开放读框可编码大、中和小表面糖蛋白,前C区/C区开放读框先转录成前C多肽,再修饰成可溶性蛋白包括e抗原和核壳蛋白,还有核心抗原(HBcAg)。前C区或C区的启动子变异可使HBeAg产生减少或缺乏。多聚酶蛋白有多聚酶功能和逆转录酶功能,X蛋白是一种强的反式激活子,可能在肝癌的发生中起作用。
HBV复制起始于病毒粘附在肝细胞上,首先在核内合成HBV DNA附加链,病毒基因组转化成共价闭合环状DNA(cccDNA), cccDNA是合成前基因RNA的模板,后者经逆转录形成负链HBV DNA。cccDNA有两个来源,进入细胞的新病毒颗粒和来自肝细胞溶质内新合成HBV DNA。大多数抗病毒药物目前对cccDNA无效,这就可以解释为什么抗病毒治疗停止后血清HBV DNA很快复现。
乙型肝炎的流行病学
虽然慢性HBV感染者分布于世界各地,但主要流行于亚洲、南太平洋地区、亚撒哈拉非洲及北极圈的一些土著人群(阿拉斯加、格陵兰和北加拿大)、澳大利亚、新西兰、南非和中东。HBV也在发达国家的特定人群中呈高感染率,如从流行区来的移民、男同性恋、静脉药瘾和有多个性伙伴者。在一些特定地区如中国和亚撒哈拉非洲,HBV相关的肝细胞癌(HCC)是男性肿瘤主要种类。
表2 高危人群中HBV血清学标志的阳性率
HBV血清标志的阳性率(%) 高危人群 HBsAg 所有HBV标志 出生于高发区 13 70～85 男性同性恋 6 35～80 静脉药瘾 7 60～80 血透病人 3～10 20～80 HIV感染者 8～11 89～90 孕妇 (USA) 0.4～1.5 家庭或性接触 3～6 30～60
HBV经围产期、针刺和性接触传播,还可由人与人密切接触经割伤等创口传播,特别是高发区的儿童。HBV在体外能生存很长时间,HBeAg阳性的携带者可以通过创口向周围释放大量的病毒颗粒,HBeAg阳性母亲的新生儿感染HBV后转成慢性的机率为90%,5岁以下儿童为25%～30%,成人中仅为10%以下。另外,免疫抑制状态的病人急性感染后很易转变为慢性HBV感染。
建议下列人员应常规作HBV筛检：出生于高发区、男性同性恋、静脉药瘾、血透病人、HIV感染者、孕妇,HBV感染者的家庭成员、共同居住者或有性接触者(Ⅱ)。
慢性HBV感染的自然史和转归
2000年NIH的"乙型肝炎处理"工作小组形成的HBV感染的临床定义和诊断标准见表3。最常用的携带状态定义为血清HBsAg阳性至少6个月。重要的是有些人清除体内HBsAg仅需几个月,但急性感染后HBsAg的清除需观察一年后才能确认。慢乙肝的感染初期血清HBV DNA水平很高且HBeAg阳性,多数携带者逐渐清除HBeAg,并出现抗HBe,HBV DNA可降至105cp/ml以下,ALT水平正常,坏死炎症程度减轻,但有的病人在非活动期后肝病可持续或复发,他们大多有C区启动子或前C区变异。
有三种慢性HBV感染的临床血清学类型。在亚洲和太平洋地区至少50%慢性HBV感染系母婴传播,这类病人HBeAg长期阳性,血清HBV DNA很高而ALT正常,处于免疫耐受状态,此为1型。大多在青壮年才会发生HBeAg血清转换或发展为ALT升高的HBeAg阳性的慢乙肝。在非洲、阿拉斯加和中东国家,HBV传播通常为儿童间接触,而母婴传播很少见,大多HBeAg阳性伴ALT升高,在青春期发病后短期内常见血清转换为抗HBe阳性,此为2型。第3型常见于成年期感染HBV的个体,主要见于以性传播为主的发达国家,与2型相似,肝病通常存在于HBV DNA高水平的感染者。
在亚洲和大洋洲,儿童期携带者成年后ALT异常或成年期感染HBV者,HBeAg每年的自发清除率在8%～12%。亚洲儿童的HBeAg清除率很低,大多ALT正常,免疫低下者亦如此。一项包括1536名阿拉斯加儿童和成年携带者的前瞻性研究发现,5年内有近45%的自发HBeAg清除率,10年后可达到80%。同样台湾和意大利报告伴ALT升高的儿童3年和5年的HBeAg清除率为50%和70%。年龄增长和ALT升高是预测HBeAg阴转的指标。HBeAg清除前往往有肝炎的发作,表现为ALT升高。
多数发生HBeAg血清转换的携带者可保持HBeAg阴性、抗HBe阳性和ALT正常,肝活检没有或仅有很轻的炎症,此称为非活动性HBsAg携带状态,其病程和转归大多是良好的,但不是良性转归的标志。因为在慢性HBV感染过程中,ALT和HBV DNA水平波动很常见,在确认非活动性携带状态前必须作一系列的检查并随访。将近有20%的非活动性携带者可发生肝炎的发作,ALT升高达正常上限的5～10倍,伴或不伴有血清HBeAg再现。反复发作或再活动可导致进展性肝纤维化。
表3.1 HBV感染的临床定义
定 义 慢性乙型肝炎 由于乙型肝炎病毒持续感染造成的肝脏慢性坏死性炎症,可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎 非活动性HBsAg携带状态 肝脏有持续的HBV感染但没有明显的进行性坏死性炎症 乙型肝炎痊愈 曾有HBV感染,现无活动性病毒感染的病毒学、生化或组织学证据 乙型肝炎急性恶化或加剧 转氨酶急速增高超过10倍正常上限值(ULN)或大于基线水平的2倍 乙型肝炎再激活 静止的HBsAg携带状态或乙型肝炎痊愈者肝脏重又出现活动性坏死性炎症 HBeAg清除 先前e抗原阳性者的HBeAg消失 HBeAg血清转换 先前HBeAg阳性和抗HBe阴性者发生HBeAg消失和抗HBe阳性,血清HBV-DNA<105cp/ml HBeAg逆转 指先前HBeAg阴性、抗HBe阳性者再次转为HBeAg阳性表3.2 HBV感染的临床诊断标准
诊断标准 慢性乙型肝炎 1．HBsAg阳性＞6个月 2．血清HBV-DNA＞105cp/ml 3．持续或快速的ALT/AST水平升高 4．肝活组织检查示慢性肝炎(坏死炎症评分≥4) 非活动性HBsAg携带状态 1．HBsAg阳性＞6个月 2．HBeAg阴性,抗HBe阳性 3．血清HBV-DNA＜105cp/ml 4．ALT/AST水平持续正常 5．肝活组织检查没有明显的肝炎(坏死炎症评分＜4) 痊愈的乙型肝炎 1．先前有急性或慢性乙型肝炎病史,或出现抗HBc±抗HBe 2．HBsAg阴性 3．血清HBV-DNA阴性 4．ALT正常
HBeAg阴性但杂交法检测血清HBV DNA阳性和肝脏有持续坏死炎症的慢乙肝在世界各地均有报告,以亚洲和中东多见。这些病人一般都有HBV的前C或C区启动子的变异,最常见的前C区变异为G1890A,造成前C区的中止子提前形成而无法产生HBeAg,常见于HBV基因型D(中东),而少见于基因型A(美国和西北欧)。最常见C区启动子变异为A1762T＋G1764A,使前C信使RNA转录和HBeAg产生减少。与HBeAg阳性的病人不同,HBeAg阴性慢乙肝病人的血清HBV DNA水平较低,更易表现为波动性病程,ALT持续或波动性升高。
大约每年有0.5%的HBsAg携带者自发清除HBsAg,但是其中近一半的人用PCR方法可测出低水平的HBV-DNA,非常低的HBV-DNA水平的病理意义尚不清楚。
HBsAg携带者发生失代偿肝硬化的机率约0.5/1000年,在医学中心就诊的携带者中肝硬化发病率达每年2%~3%,可能与已有的慢乙肝有关,发展为肝硬化的预测因素包括HBeAg(+)、年龄和ALT升高。代偿期肝硬化5年和10年生存率分别为84%和68%,HBeAg(-)代偿性肝硬化5年生存率达97%,HBeAg(+)者为72%,失代偿肝硬化的5年生存率只有14%,发生失代偿的危险因素包括HBeAg(+)和对干扰素治疗不敏感。无论是自发还是抗病毒治疗后,HBeAg清除降低了发生肝功能失代偿的危险性并改善了生存状况。
慢性HBV感染发生HCC的危险因素包括男性、HCC家族史、年龄、肝硬化和伴HCV感染。应注意的是,虽然HCC在肝硬化病人中多见,30~50%的HCC与无肝硬化的HBV感染有关。HBsAg清除明显降低发生失代偿和HCC的危险性,但HCC可发生于长期携带而后发生HBsAg清除者。
药瘾者常伴有HCV或HIV感染,HIV亦见于男性同性恋。慢性HBV伴HCV感染者肝病的发展更快,发生HCC的危险性远较HBV感染者高,HBV和HIV共感染者往往有高的HBV-DNA水平和很低的自发HBeAg血清转换,肝病更严重。
HDV是寄生病毒,依靠HBV提供外壳蛋白,HBV/HDV共感染者多见于中东和南美部份地区,乙肝疫苗的运用和预防肝炎传播的健康教育,使过去的十年中HDV感染率明显下降。HDV感染有两种方式,一是HBV和HDV共感染,通常导致很严重的急性肝炎,死亡率远高于急性乙型肝炎感染,但很少引起慢性感染。二是在HBV携带者中发生HDV重叠感染,在先前无症状HBV携带者或原有慢乙肝疾病恶化时HDV重叠感染可表现为严重的"急性"肝炎,与其它感染不同的是,HBsAg携带者中重叠HDV感染几乎总导致两种病毒的慢性感染。虽然慢性HBV/HDV感染的病人的病理表现轻重不一,但与单纯慢性HBV感染者相比,肝硬化、肝功能失代偿和HCC发生率很高。
慢性HBV感染者的评价和处理
一、 初步评价
慢乙肝病人的评价包括全面的病史和体检,特别注意同时感染、酗酒、HBV感染和肝癌家族史等危险因素,实验室检查应当包括肝脏疾病的评估、HBV复制标志、HCV、HDV和HIV感染标志。对慢乙肝推荐接种甲肝疫苗,在感染率大于33%的人群接种前应筛检甲肝抗体,若阳性可暂不接种。
对慢乙肝患者推荐接种甲肝疫苗：所有对甲肝无免疫力的慢乙肝患者均应接受2针甲肝疫苗,二针间隔6至18月。
尚未确定用于慢性HBV感染初步评价的HBV-DNA检测的最佳方法,定量结果大于105cp/ml被NIH共识文件列为诊断标准。但是此定义尚有问题,首先HBV-DNA定量方法尚未标准化(见表5),其次,一些慢乙肝病人的血清HBV-DNA水平有波动性,可能在某个时间段低于105cp/ml,第三,与进展性肝病相关的HBV-DNA阈值水平尚不清楚,定量扩增方法可检测出102cp/ml 的HBV DNA水平,但低HBV-DNA水平的临床意义尚不清楚。基于目前慢乙肝的知识和定义,非扩增方法检出的最低DNA水平(105~106cp/ml)是评价慢性HBV感染的适宜的方法。
表4 慢性HBV感染病人的评价
初步评价
病史和体格检查
肝病实验室检查：血常规、肝功能全套和凝血酶原时间
HBV复制检测：HBeAg/抗HBe,HBV DNA
排除其它原因引起的肝病：抗HCV、抗HDV
HCC筛检：AFP,高危病人行超声检查
肝活检：对达到慢乙肝标准的病人进行分级和分期 建议随访暂不考虑治疗的病人
HBeAg阳性慢乙肝,HBV DNA>105cp/ml,ALT正常
ALT3～6月查一次
如果ALT>1～2×ULN,每1～3月复查一次
如果ALT>2×ULN3～6月,HBeAg仍阳性,HBV DNA>105cp/ml,应考虑肝活检并治疗。
应考虑在相关人群中进行HCC筛检 非活动HBsAg携带状态
ALT每6～12月查一次
如果ALT>2×ULN,查血清HBV DNA水平和排除其它原因的肝病
应考虑在相关人群中进行HCC筛检
肝活检的目的是评价肝损害程度和除外其它原因引起的肝病,国际上的专家会议推荐慢乙肝的组织学诊断应包括病因学、坏死炎症活动的分级以及纤维化的分期,已有一些计分系统在运用,从而可对炎症坏死活动度和纤维化进行统计学比较,组织学的评价有助于预后判断。但是必须认识抗病毒治疗长期应答者或自发HBeAg血清转换者组织学上可有明显改善,而那些反复恶化或复发的肝炎肝组织学可以快速恶化,肝活检能用于HBsAg和HBcAg的免疫组化染色。
表5 HBV DNA定量检测方法的比较
方法 样本量 敏感性※ 线性拷贝数/ml 基因型非依赖性 变化系数 pg/ml cp/ml 分枝DNA(Bayer) 10μl 2.1 7×105 7×105～5×109 A,B,C,D,E,F 6-15% 杂交捕获 30μl 0.5 1.4×105 2×105～1×109 A,B,C,D 10-15% (Digene) 1ml 0.02 5×103 5×103～3×106 液相杂交(Abbott) 100μl 1.6 4.5×105 (8×106)＃ 5×105～1×1010 检测基因型D优于基因型A 12-22% PCR-Amplicor (Roche) 50μl 0.001 4×102 4×102～1×107Cobas:－105 Taqman:－1010 (A),B,C,D,E 14-44% Molecular Beacons 10～50μl － <50 50～1×109 A～F 5-10%
※ 1pg HBV DNA=283,000 copy
＃ 纠正后的最低检测限度
二、仅需随访而暂不治疗的病人
HBeAg阳性伴高血清HBV-DNA但ALT水平正常的病人应当每3～6月监测1次(表4),一般不需要作肝活检,除非病人治疗的欲望很迫切。当ALT水平升高时应密切观察变化,在自发HBeAg清除前有40%患者会出现肝功能异常,ALT升高后3~6 月仍HBsAg(+)和HBV-DNA大于105cp/ml,应考虑肝活检和抗病毒治疗。
对慢乙肝病人进行监测的建议
(1) HBeAg阳性伴ALT升高的病人在启动治疗前可观察3～6月,可能有一部分病人出现自发HBeAg/抗HBe的血清转换(Ⅲ)。
(2) 达到慢乙肝诊断标准(HBV DNA﹥105cp/ml,持续或间歇的转氨酶升高)者应进一步行肝活检评价(Ⅲ)。
(3) 非活动性HBsAg携带状态应当定期监测生化指标,因为肝病在静息多年后仍有可能活动(Ⅲ)。
乙型肝炎的预防和指导
一、预防HBV传播
慢性HBV感染病人应当调整生活方式并预防传播,目前没有特异的饮食方式对慢乙肝进展有作用,但是过量饮酒(>40克/天)可导致ALT升高和肝硬化,慢乙肝大量饮酒者可在很年轻时发生肝硬化和HCC。HBV携带者必须被告知有传播给别人的危险性,告知内容包括采取措施防止性传播、围产期传播和由于血液污染环境造成的无意中传播。家庭或共同居住的人员有发生HBV感染的高危险性,如果检测乙肝血清标志阴性,应当进行免疫接种。筛查可用HBsAg和抗HBs,抗HBcAb阳性无法鉴别出乙肝恢复期和慢性感染,还有不少假阳性。对性伙伴行免疫接种是有效预防HBV性传播的途径,稳定的性伙伴应预筛查并在阴性时接种乙肝疫苗,未作筛查或没有完成系列免疫接种的性伙伴,应采用安全套等保护性方法。联用HB1G和乙肝疫苗在预防HBV母婴传播中有95%有效性,因此HBsAg阳性母亲的新生儿在分娩时应当使用乙肝免疫球蛋白(HB1G)和乙肝疫苗,并完成系列免疫接种,1岁内监测HBV标志。应告知携带者覆盖割伤或擦伤处并用消毒剂清理溢出的血液,因为HBV在物体表面可生存达1周以上,高水平HBV-DNA携带者更容易传染(如母体携带者传给婴儿)。职业传播发生的概率很少,对从事医疗工作的HBV携带者,疾病控制中心建议HBeAg阳性者在没有得到专家的建议和指导下不宜于做侵袭性操作,除非专家认可的那些操作项目,但在执行操作前应通报预约的病人其HBV状况。
关于预防慢性HBV感染者传播HBV的建议
(1) 携带者应当被告知关于HBV传播的预防措施(Ⅰ)。
(2) 与携带者有性生活和家庭接触者应查血清HBsAg和抗HBs,阴性者建议接种乙肝疫苗(Ⅱ)。
(3) HBV感染母亲的新生儿分娩时应接受HB1G和乙肝疫苗,并行系列免疫接种(Ⅰ)。
(4) HBV感染的高危人群如HBsAg(+)母亲的婴儿、医务工作者和血透病人应当检查对疫苗的反应性,在接种疫苗后婴儿应3~9月内检测,医务工作者须1~6月内检测,而血透病人须每年检查(Ⅰ)。
(5) 戒酒或少量饮酒是HBV携带者应遵从的生活方式(Ⅲ)。
二、HCC的定期筛查
长期前瞻性研究发现,HBV携带者发生HCC危险性明显增加,HCC可能有长达2年或更长的无症状期。对大多数病人而言,肿瘤发生时往往是单个的带有包膜的,HCC成倍增长的时间约为2~12月,平均4个月。大量证据表明HBV和HCV感染者应定期接受筛查以发现早期的HCC,一项分四组用AFP进行筛查的研究,包括三组定期检查和一组单次检查,小于5cm的小肝癌发现率占HCC病人的37~59%。在临床定期筛检中用AFP和超声(US)发现小肝癌的比例分别达57%和83%,对小肝癌筛查的有效程序已成功提高肿瘤切除率和长期无瘤生存率。
经AFP筛查发现小肝癌并外科切除的病人生存达5~10年以上,无瘤生存期超过5年,有一项研究只用AFP筛查,筛查组5年和10年生存率明显增加。其它一些非对照的临床研究报告小肝癌经外科切除或无水酒精注射后均有较高的长期生存率。不过,非HCC性AFP升高在慢乙肝和肝硬化中时有发生,导致昂贵的放射影像学检查和肝活检。
从自然史中相应的高危险因子可以看出,应严格监测的人群是45岁以上、肝硬化和有HCC家族史,但任何年龄的携带者均可发生HCC,即使ALT正常的无症状病人和有轻微或无肝病者。Alaska的研究表明,患HCC的年轻病人有明显的高生存优势,其中多数人无肝硬化,但大多数HCC发生在慢性HBV感染的数十年后,所以,进行定期筛查的最佳年龄尚无法确定。
实验室筛查研究以AFP最为广泛,AFP检测的敏感性依赖于所使用的最低标准,正常水平8-12ng/ml,如果标准定在20ng/ml,其发现小肝癌的敏感性为90%~75%。在慢性肝炎、肝硬化和非活动性携带者中AFP筛查的特异性达90%以上,阴性的预测价值超过99%。但是阳性的预测价值很低,从9%~30%不等。AFP升高的模式呈阶梯状强烈提示HCC,病人有持续的轻度AFP升高(<200ng/ml)比单次性升高发生HCC的危险性大。其它标记有γ羧基凝血酶原(des-γ-carboxyprothrombin,DCP)、血清γ-谷氨酰转肽酶同工酶II和α-L-岩藻糖苷酶(alpha-L-fucosidase,AFU)等。只有关于DCP的前瞻性研究,发现DCP在小HCC时可升高,敏感性不如AFP,但是近期的两项研究提示DCP和AFP有互补作用,比任何一项单用敏感性高,DCP在美国未商品化。
超声检查(US)监测HCC是仅有的作过前瞻性研究的影像学方法,其敏感性从68%-87%不等,假阳性率为28-82%,肝硬化的再生结节是导致假阳性重要原因。US比AFP更昂贵,US有操作者依赖性,敏感性依赖超声专家的技术,另外体重过重使肝脏超声影像效果差,对发现肝硬化病人的小肝癌是个挑战。但US比AFP更敏感,AFP与US相结合优于各自单用,不过仅有一项随机对照研究报告,而且病例数和随访期太短。没有HBV携带者中(或其它有HCC危险人群中)监测HCC发生频率的随机对照研究。但是,综合6项基于临床的AFP和US研究结果发现,包括140～1069个HBV或HCV后肝硬化病人,每6个月筛检一次比每年筛查一次更有利于发现小HCC,但每3或6个月查一次则没有明显区别。
基本没有关于HBV慢性感染者中进行HCC筛查价值效益比研究,一项香港的临床研究包括了社会健康关怀系统,对所有病人用AFP和US检测,AFP>20ng/ml者须CT检查,结果每发现一例肿瘤的耗费为1667美元,用AFP初筛则61%检出的HCC可切除。在其它研究中每个肿瘤检出平均花费为11800～25000美元。在前瞻性研究监测HCC的价值效益比和对生存率的影响后,尚可确定HCC监测指标。总之,支持HCC监测的理由如下：
(1) 定期检测发现的HCC手术切除率超过50%。
(2) 一些携带者查出小HCC后仍可有很长的生存期,与未筛查病例对比有明显生存优势
(3) 对母婴传播和儿童期感染高发区的携带者用AFP筛查可发现早期HCC,另一项对非肝硬化的携带者进行的筛选证实10年无瘤生存率达27%
(4) 超声检查似乎比AFP更敏感,AFP与US结合进行筛查更好
(5) AFP的敏感性低于US,但阴性预测价值很高,在低危险性携带者中为99%,提示AFP可用于无肝硬化的低危险度个体的初筛
(6) HCC高危的携带者可得益于定期AFP测定,在低危携带者中开始初筛的年龄和筛检的程度尚不清楚,目前的数据提示HCC低危的携带者可用AFP筛查,而那些高危人群用AFP和US筛检。
(7) 应当启动HCC筛检的年龄不甚清楚
(8) 监测的最佳频度为每年一次
在非流行区域的人群如生活在发达国家的白人成年携带者发生HCC的确切危险性尚不清楚,对这些人群作定期筛检的作用不得而知.
HCC筛检建议
(1) HBV携带者发生HCC的高危因素有：大于45岁,有肝硬化,有HCC家庭史。应定期筛检AFP和US(Ⅲ)。
(2) 还没有充足证据表明在低危险性的慢性HBV感染者中进行常规筛检的必要性,可对来自流行区的携带者定期检查AFP(Ⅲ)。