【专家视点】乙肝肝硬化患者应如何抗病毒治疗？
作者 北京地坛医院 蔡皓东教授
今天，我收到一位网民的来信，说她母亲50多岁了，以前有乙肝，去年发现肝硬化。虽然经过检查，乙肝病毒复制指标阳性，但因为肝功能一直正常，所以犹豫是否要进行抗病毒治疗。
大家都知道，我国的《慢性乙型肝炎防治指南》建议慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应征除了要看病毒复制指标外，还要看肝功能。一般应该在ALT升高到正常值上限两倍以上再开始治疗(http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/204951807.html)。
但是，对于乙肝肝硬化患者则不一样了。我国的《慢性乙型肝炎防治指南》依据新的循证医学证据，适度放宽慢性乙肝肝硬化患者的抗病毒治疗指征。代偿期乙型肝炎肝硬化患者：“HBeAg阳性者的治疗指征为：不论ALT是否升高，HBV DNA ≥104拷贝/mL；HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/mL；对于HBV DNA可检测到但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其他原因可解释，在知情同意情况下亦可开始抗病毒治疗。治疗目标是延缓或减少肝功能失代偿和肝细胞癌的发生。”失代偿期乙型肝炎肝硬化患者：“只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。”
肝硬化患者的药物选择也和慢性乙型肝炎不太一样。因为肝硬化患者常常伴有白细胞和血小板减少，干扰素的副作用较多，且有导致肝功能失代偿等并发症的危险，患者往往不能耐受。因此，代偿期肝硬化患者使用干扰素治疗应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。而对失代偿期肝硬化患者，干扰素属禁忌证。所以，肝硬化患者最好选用副作用较少的核苷(酸)类药物治疗。
核苷(酸)类药物的治疗是长期的，尤其是肝硬化患者。因此最好选择耐药发生率较低的核苷(酸)类药物，如恩替卡韦、替诺福韦或阿德福韦。但对于治疗前HBV DNA(103～104拷贝/ml)较低的患者，也可以选择拉米夫定治疗。因为拉米夫定治疗肝硬化的循证医学证据较多，而且对于病毒复制量较低的患者很少发生耐药。对于失代偿期的肝硬化患者，如果合并肝肾综合征，应慎用阿德福韦或替诺福韦，因为这两种药物都有潜在的肾小管毒性。
肝硬化患者服用核苷(酸)类药物治疗期间应加强监测，最好每3个月到医院进行一次全面检查，监测药物的疗效及不良反应，监测耐药的发生。尽管核苷(酸)类药物能减轻肝硬化患者的纤维化程度，减少肝癌的发生，但并不能完全防止肝癌的发生，仍有少数肝硬化患者在抗病毒治疗期间发生肝癌。因此，肝硬化患者还要定期进行肝脏超声波和血清甲胎蛋白的检测，防止肝癌的发生。
肝硬化患者服用核苷(酸)类药物治疗需要有长期治疗，甚至终生服药的思想准备。这是因为肝硬化患者的肝脏基础较差，停用核苷(酸)类药物后，一旦出现病毒学反弹，常常导致肝脏病变突然加重，甚至造成肝衰竭。因此，肝硬化患者在治疗期间要有较好的治疗依从性，坚持每天服药，不要漏服，更不要随便停药。