[2014ASCO GI]肝细胞癌放射治疗研究进展与挑战
晚期肝细胞癌的治疗仍然是一个很大的挑战。治疗晚期肝细胞癌的难度在于，尽管大多数患者呈现出肝病的特征，少数患者可能外科手术治疗有效或需要非手术干预（例如射频消融）。其中一个主要的原因是许多患者肿瘤较大，侵犯血管或多发转移超过了肝移植的标准或超过了射频消融有效的最大限度。肝功能经常因为相同的因素而受损，进而使患者进展为肝细胞癌，这进一步混淆了非移植手术治疗的作用。这些因素包括乙型肝炎或丙型肝炎、酒精性肝硬化或非酒精性脂肪性肝炎。因此，许多有肝脏疾病的患者没有机会进行介入治疗来延长生存期。
晚期肝脏肿瘤的放射治疗
晚期肝脏肿瘤的放射治疗的剂量在过去的几年内明显增加。肿瘤放射治疗领域的科技进步使巨大肿瘤的放射治疗成为可能。CT使放射相关性肝病的剂量-容积关系的研究成为可能，并为肝脏肿瘤的安全治疗计划参数的确定提供了依据。放射治疗水平的进步统一了肝脏肿瘤的放疗剂量，从而最大程度得保护了肝脏和其他黏膜组织。另外，通过呼吸运动定位肿瘤这一技术的提高，放疗时应用影像指导进一步减少了正常肝脏组织的辐射量。这些技术进步使肝脏体部肿瘤立体定向放疗(SBRT)成为可能。体部肿瘤立体定向放疗能对≤5个的部位进行高剂量放疗。
越来越多的文献提示，肝脏肿瘤的放射治疗非常安全、有效。去年临床肿瘤学杂志上发表的一篇备受瞩目的文章报道了体部肿瘤立体定向放疗的结果。研究者们进行了两个连续的前瞻性试验，比较了不可手术切除或动脉化疗栓塞的肝细胞癌患者应用体部肿瘤立体定向放疗和射频消融两种不同的治疗方式的疗效。这些患者都是高危患者，超过一半的患者CLIp评分为2-4分，55%的患者存在肿瘤血管栓塞。另外，超过60%的患者进行了直径将近10cm（中位数为7.2cm）的大范围放射治疗后出现多发损伤。研究者们报道，1年内其局部控制率高达87%，尚未测出局部进展时间的中位数。总生存期的中位数为17个月，明显优于应用索拉非尼组或优质护理组。此外，对于肿瘤血管栓塞的患者，需注意进行血管的再通。
鉴于这些发现，不应认为体部肿瘤立体定向放疗与其他肝脏-直接治疗方式存在竞争关系，而应该是互补关系。尽管射频消融对小于3cm的肿瘤的局部控制较好，但是对巨大肿瘤或位置具有挑战性的肿瘤效果不佳。这些位置包括：靠近重要血管（可能作为散热器使用）、靠近胆囊或位于肝顶部。同样，动脉化疗栓塞对于多发病灶的区域治疗比较有效，但是对于血管栓塞或肿瘤大于10cm的患者疗效不佳。索拉非尼对于晚期肝细胞癌的控制具有重要作用，但其治疗效果一般，且有严重不良反应。同样，放射治疗对许多情况的治疗效果都不太理想。放射治疗难以治疗广泛的、多发的疾病，因为放疗剂量对于肝脏正常组织来说太高，即使应用高科技也不能确定一个合适的剂量。另外，黏膜表面的肿瘤的治疗仍然非常具有挑战性，例如胃和肠肿瘤。放射治疗对巨大肿瘤或肿瘤血管栓塞的高危患者疗效最佳。因为这个原因，我们相信，所有肝细胞癌患者都应该进行多学科讨论来确定对每位患者来说哪种肝脏-直接治疗方案最有效。
面临的问题和挑战
肝脏肿瘤的放射治疗的广泛应用还存在很多问题，因为存在很多不同的方法。有许多不同的方法来进行影像定位、确定放疗剂量。不同的方法和放疗时间表能对不同的研究的选择标准产生影响。这使我们很难确定是否有一个理想的方法。不同的临床实践可能会导致不同的临床结果，这增加了解释临床试验结果的难度。另外，大多数肿瘤放疗专家不要求肝细胞癌患者住院治疗，即使之前制定了治疗计划也很难统一治疗方案。随着放射治疗的增加，进一步规范化放疗方案非常重要。
即使体部肿瘤立体定向放疗的局部控制结果非常令人满意，我们也不能确定这是否能同时延长生存期，因为我们不光要关注肿瘤的局部控制情况，还要关注远处转移和肝脏的基础疾病的问题。肿瘤放射治疗学组(RTOG)在肝细胞癌高危人群中进行了一个III期的随机试验(RTOG-1112)。患者被随机分配到体部肿瘤立体定向放疗+索拉非尼组或单独应用索拉非尼组。这一重要的试验将作为不适于应用标准肝脏治疗方案或放疗+索拉非尼联合治疗获益的患者临界评定。另外，这一试验也对肝细胞癌患者的放疗方法起到了宣传教育的作用，从而使患者得到更高质量的治疗。RTOG-1112试验有大量宣传教育的成分，包括：未来的质量保证、病例实时回顾和资格认证。RTOG-1112试验是试图评估局部治疗联合索拉非尼标准治疗的作用的少数几个研究之一。该试验通过严格规范化肝脏体部肿瘤立体定向放疗方案，明确了体部肿瘤立体定向放疗是否对肝细胞癌高危患者起到重要作用，这很可能对晚期肝细胞癌患者的放射治疗的规范化起到重要作用。
作者简介：Hong医生是胃肠服务组织的主任，哈佛大学医学院麻省总医院放射肿瘤科副主任。Dawson医生来自多伦多玛格丽特公主医院美国肿瘤放射治疗科。Zhu医生是来自哈佛大学医学院麻省总医院的肿瘤科医生。
编译自：Radiotherapy for Hepatocellular Carcinoma: Time for Definitive Answers,2014 Gastrointestinal Cancers Symposium daily news,Jan 16,2014.