【专家视点】肝癌综合治疗之放疗策略
作者 复旦大学附属中山医院放疗科 曾昭冲
2011年《中国肝癌分期与治疗指南》明确推荐，中晚期肝癌患者需接受放疗。研究显示，在不能手术切除但局限于肝内的肝癌介入治疗碘油沉积不佳、伴有门静脉和（或）下腔静脉癌栓、伴淋巴结转移的肝癌患者，接受外放疗可使中位生存期延长 4~6 个月；对于出现肾上腺转移、骨或软组织转移的肝癌患者，接受外放疗可使转移灶缩小、症状缓解，外放疗对肺或脑转移也有效。
目前各期肝癌放疗临床报道的循证医学证据级别均不高，但鉴于其他治疗手段也未有更高级别循证医学证据或显示更好疗效。尽管放疗对肝癌仍起姑息作用，但应充分考虑其潜在益处。
1 早期肝癌放疗获益尚不明确
目前各国的原发性肝癌诊治指南均推荐，早期肝癌患者应接受肿瘤切除、肝移植，肿瘤小于3 cm 者行无水酒精注射或射频消融。这些治疗方法的 5 年生存率为 50%~80%。不宜手术切除者可采用介入栓塞化疗。
立体定向放疗能精确照射到肿瘤，正常组织受到的放射损伤小。接受立体定向放疗的肝癌患者，3 年生存率约为60%，5年生存率资料目前缺乏，而且相关临床报道病例数少，均为不宜手术的患者，故确切收益还需进一步临床研究。
2 中晚期肝癌放疗收益彰显
不能切除的局限性肝癌：介入联合放疗可弥补单纯介入不足
对肿块最大直径 >5 cm 的肝癌患者，介入栓塞化疗很难使肿块完全缺血、坏死。临床也观察到，肿块越大者介入栓塞化疗效果越不理想。这是由于大的肝内肿块存有肝动脉与门静脉的双重血供，介入栓塞化疗即使完全栓塞肿瘤动脉，门静脉血供仍存，残留的肿瘤细胞成为日后复发、转移的根源。因此，介入栓塞化疗结合放疗，可弥补单纯介入治疗的不足。
作者团队的回顾性资料显示，联合放疗患者的中位生存期为 25 个月，较单纯介入治疗患者生存期长，差异有统计学意义。国内外也有大量相似的报道，2年生存率为 50%~60%。
伴门静脉 / 下腔静脉癌栓：放疗能延长生存
伴有癌栓的肝癌患者预后很差，如未加治疗，中位生存时间仅为 2.4~2.7 个月。
作者所在医院报道的研究显示，121 例癌栓患者接受外放疗，1 年生存率为 34.4%，中位生存期 8.9 个月；同期非放疗对照组 1 年生存率为 11.4%，中位生存期为 4 个月。
据韩国学者报告，门静脉癌栓患者接受放疗的中位生存期为 11.6 个月。日本学者报道，门静脉癌栓患者接受放疗的中位生存期 10 个月。
我国台湾学者报道，门静脉癌栓患者服用索拉非尼者和安慰剂后，中位生存期分别为5.6 和 4.1 个月。
腹腔淋巴结转移：放疗减少淋巴结压迫相关死亡
肝癌患者一旦出现淋巴结转移，大部分将失去手术机会，且介入、局部无水酒精注射和射频治疗均不适宜。
作者所在医院报道，62 例肝癌伴淋巴结转移患者接受外放疗，同一时期另 63 例未接受外放疗；放疗组、非放疗组中位生存期分别为 9.4 个月和 3.3 个月，1 年生存率分别为 42.1% 和3.4%，2年生存率为19.9%和0%，差异均具统计学意义。43.5% 非放疗组患者死于淋巴结肿大相关并发症，而放疗组仅 8%，外放疗可降低淋巴结压迫病死率。
韩国和日本学者报道，肝癌伴淋巴结转移患者中位生存期为 10~13 个月。
肾上腺转移：放疗能缩小转移灶
肝癌伴肾上腺转移的最佳治疗方案仍然不确切。一些个例报道尝试手术、介入栓塞化疗、瘤内射频消融或外放射治疗肝癌肾上腺转移。
肝癌伴肾上腺转移常同时并发肝内肿瘤无法切除病灶、癌栓、淋巴结转移、骨或肺部等远处转移，这些情况都不适合手术切除肾上腺转移灶。从理论角度看，经动脉介入栓塞化疗有效，因为肾上腺病灶和肝癌一样，血供丰富。但是经导管对肾上腺动脉或肾上腺转移灶的供应血管栓塞，在解剖学上比较困难，实际上通过血管介入难以实施。
作者所在医院利用放疗技术治疗 55 例不能手术切除的肝癌伴肾上腺转移患者，治疗后中位生存期达 13.6 个月。
骨转移：放疗能明显缓解症状
肝癌伴骨转移的治疗包括外科手术、内外放射治疗、氯膦酸二钠（骨膦）和止痛药物对症处理，究竟哪一种治疗最合理？目前仍无法回答这一问题。其实，骨转移放疗可姑息止痛、治疗费用少、疗效确切，已得到广泛接受。
肝癌伴骨转移放疗的目的为缓解症状。作者所在医院的资料显示，肝癌伴骨转移经放疗的疼痛缓解率为 98.7%，患者中位生存期为 7.4 个月，但没有证据肯定外放疗可延长患者生存期。
其他部位转移灶：放疗能稳定病情
肺转移 肺是肝癌的最常见转移部位。绝大部分肝癌肺转移是多发性，且病灶进展比原发灶明显缓慢，不到 20% 肝细胞癌肺转移患者死亡由肺内病灶导致。
作者所在医院报道，对13 例肝癌伴肺转移患者行普通加速器进行适形放疗，患者2 年生存率为 70%。螺旋断层放疗的出现使肺转移灶放疗得以实现。
韩国学者报道，对 42 例肝癌患者（共有 152 个肝内或肝外病灶，其中肺转移灶占 68.4%） 用螺旋断层放疗机进行放疗，放疗剂量为30~57.6Gy/10Fx，肺内病灶完全缓解率为 26.3%，中位生存期为12.3 个月。而用索拉非尼和安慰剂治疗，患者中位生存期仅5.6 个月和 4.2 个月。
皮下或软组织转移 临床上常可以见到肝癌伴皮下或软组织转移灶患者。我国台湾长庚医院报道，18227 人次接受肝内肿瘤无水酒精注射或活检，39 例出现皮下肿瘤种植；通过放疗，43.6%（17/39）种植灶明显缩小，其余患者肿块稳定，无肿瘤进展病例。
脑转移 放疗是所有脑转移癌的主要治疗手段。由于肝细胞癌属于血供丰富型肿瘤，一旦出现脑转移，丰富的血供可使凝血功能差的肝癌患者雪上加霜。脑转移灶常伴瘤卒中，一旦发现肝癌脑转移，必须刻不容缓地安排患者接受放疗。
韩国学者报道，肝癌伴脑转移发生率为0.9%（62/6919），中位生存期只有 6.8 周，颅内病灶手术 + 术后全颅放疗、单纯放射治疗 / 手术、不治疗患者的中位生存期分别为 33.6 周、10周、2周，差别显著。
3 放疗技术选择
目前二维放射治疗已成为历史，三维适形放疗已经普及。由于肝脏的呼吸运动，C 型臂加速器调强放疗应用于肝癌仍存在诸多不确定性。肝癌的立体定向放疗已有不少报道，前提是肿瘤小、单发病灶、足够体积的正常肝。螺旋断层放疗的优点是适用于多靶区，结合使用四维 CT 可以取得类似调强的效果。
三维适形放疗 三维适形放射治疗中晚期肝癌的应用剂量很难超过常规分割剂量66Gy。由于正常肝对射线的耐受量低，肝内肿瘤大或者肝功能差者，放疗剂量只能控制在50Gy 左右。因此，三维适形放疗对中晚期肝癌患者，只能起姑息作用。
螺旋断层放疗 螺旋断层放疗最大的优点是可同时照射多靶区，相比常规放疗和常规调强，可实现适形度很高的剂量分布，治疗范围大。
韩国学者报道，对同时存在肝内和肝外病灶（肺、肾上腺、软组织转移），平均 3.5个病灶，可用螺旋断层放疗；患者中位生存期为 12.3 个月，受放疗病灶 1 年内局部控制率为 79%，且没有Ⅳ级不良反应。
作者所在医院用螺旋断层放射治疗肝癌的病例，可以同时针对癌栓、肝内原发灶放疗，提高放疗剂量，患者无明显不良反应，从而达到根治性放疗目的。螺旋断层放疗可使一部分肝癌患者从姑息放疗走向根治性放疗。
质子束 质子束由于特殊深度剂量分布的博拉格峰，在肿瘤内剂量分布均一，肿瘤后方剂量几乎为零，肿瘤前方剂量低于光子。而且，博拉格峰的位置呈能量依赖性，能够精确地调整到靶位置。
目前用质子治疗肝癌报道最多的是日本，最近报道53 例 肝 门 区 肝 癌 患 者 接 受72.6Gy/22Fx 的放疗，患者3年生存率为 45.1%，没有Ⅱ级或以上的远期不良反应。
结语
放疗是肝癌综合治疗的重要组成，必须根据肿瘤特征而定。目前，仅对中晚期肝细胞癌患者才推荐外放疗作为综合治疗的一部分，估计 2/3 肝癌患者在病程的某一阶段需行放疗。随着放疗设备的进步，更多的放疗手段可以选择，从事肝癌治疗的医生必须充分认识放疗可能的益处，更准确地选择患者，才能使放疗能发挥应有的优势。