4月1日，今年本报再度隆重推出了“博导开讲”。我们的目的就是一个实实在在地在读者和名医之间架起一座桥梁：让读者全面而系统地了解医疗和用药方面的实用信息；为追求健康与幸福人生的读者，提供周到而细致的服务。“博导开讲”一经面世就受到了广大读者的好评与欢迎。来“博导开讲”的都是在医学各专业学科上权威的博士生导师们。他们在诊治病人以外，也将学到的规范的、科学的知识向广大市民有效传播。今年的“博导开讲”，我们特邀去年年底获评的临床专业学位型博导，请这些博导用通俗易懂的语言来讲解疾病的防治知识，让沉重的医学话题表现得轻盈、通俗、易懂；并针对读者的问题邀请来开讲的博导进行详细解答，并在报纸上节选刊登出来。让读者听到权威专家的权威声音。
晓书 范嵘
防治肝癌要重视乙肝、肝硬化
问题1：刘先生问，我是一个20年的老乙肝病人，听说有乙肝的病人容易生肝癌。请问，怎么样才能防止乙肝变成肝癌呢？
朱晓黎答：刘先生的问题实际上困惑着很多的乙肝患者和乙肝病毒携带者。肝癌与乙型肝炎病毒关系确实非常密切。
就肝癌的发病机制看，病毒性肝炎及肝硬化与肝癌的发生有着密切的关系。据调查研究发现，肝癌患者中合并有肝硬化者约50%～90%，而乙型、丙型病毒性肝炎亦是肝硬化的前身，肝硬化本身也算是癌前的一种表现。其中肝癌患者中80%~90%都源自乙肝病毒感染。
那么对于乙肝患者，应该如何治疗才能避免癌变呢？乙肝病毒在体内活动，且有明显地复制，如“大三阳”，就有癌变的机会。如果是“小三阳”，而乙肝DNA 阳性则应注意。如果是“小三阳”，而乙肝DNA 阴性，提示HBV相对稳定，癌变机会少。对于“大三阳”患者需要使用α干扰素和拉米夫定等抗病毒药物可以有效地减少肝炎的波动，亦减慢了肝硬化的进展，从而减少了肝癌的发生。对于肝癌高危人群应定期作AFp与B超检查，至少每半年一次，这样可使许多肝癌病人得到早期诊断。早期诊断的目的在于早期治疗。另外，如果戒烟和限酒，肝癌发病还可能进一步减少。
打消肝癌传染的阴影
问题2：赵女士问，我的公公最近被医生诊断为肝癌，以往我们一家大人小孩都是一起吃饭。请问，这样一起吃饭生活在一起会不会把肝癌传染给家里人？
朱晓黎答：肝癌本身并不传染，而在乙型肝炎基础上并发的肝癌则需要引起注意。因为乙型肝炎是有一定的传染性的。一般认为乙肝病毒的传播与水和食物的关系不密切，尽管吞食有传染性的血液可导致乙肝的实验性感染，但是至今没有见到过水和食物传播造成的乙肝流行爆发的报道。因此，与乙肝患者一起吃饭是比较安全的。但是因为乙肝病毒携带者身体里面、唾液里面含有乙肝病毒，建议与乙肝患者一起吃饭时要求分食为好，饭前便后要洗手，或者用消毒巾擦手，夹菜应该用公筷，防止产生交叉传染。对于赵女士而言，还应该让家里人都去查一下乙肝三对半检查，如果没有乙肝，而乙肝抗体是阴性的，建议注射乙肝疫苗以防乙肝感染。如果有乙肝阳性，则需要检测乙肝DNA，对于增高的病人，则应该按乙型病毒性肝炎治疗。
甲胎蛋白增高不一定就是生肝癌
问题3：徐先生问，最近参加体检发现甲胎蛋白轻微增高，达到35微克/升，听说甲胎蛋白是生肝癌的肿瘤指标，所以十分紧张阿是得了肝癌。请问，下一步该怎么办？
朱晓黎答：甲胎蛋白(AFP)是早期诊断原发性肝癌的重要检测指标。现实生活中人们一旦检测到AFP，尤其是那些大于400微克/升的高水平AFP，就会很紧张。其实AFP的肝癌检测率仅为80%，其他非癌性肝病如急、慢性肝炎、重型肝炎以及肝硬化均会出现AFP增高。AFP高并非就是肝癌，在遇到AFP 偏高时应积极寻找病因，对症治疗乃为关键。
在AFP大于400微克/升、持续4周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖胚胎源性肿瘤时，可诊断为肝癌。或在排除其他引起AFP升高的因素后再结合影像检查，如B超、CT、磁共振(MRI)和肝血管造影才能可作出诊断。
AFP与肝炎和肝癌的关系错综复杂。AFP是肝癌的标志，但却不是肝癌专有的。较重的肝炎和肝硬化患者AFP升高也比较常见，动态观察其升降是最重要的。对于您而言，甲胎蛋白只是轻微增高，而且单独一次AFP检查不容易确定是不是肝癌。因此您需要到医院进一步检查是否有肝癌，另外可以做一次肝脏B 超或CT检查来排除心理阴影。
肝癌不能手术该如何治疗？
问题4：梁女士的父亲因为右上腹痛到医院检查，发现已是晚期肝癌无法手术，不知该怎么办？
朱晓黎答：手术治疗是治疗肝癌最为有效的方法，但由于肝癌发病隐匿，很多肝癌患者就诊时已是肝癌晚期，丧失了手术机会，但并不是说这些患者就此丧失治疗机会。除手术治疗外，肝癌的治疗方法还有：放射介入、超声介入、放射治疗、化学药物、生物制剂、中医中药等治疗手段。2011年卫生部结合了我国肝癌特点和诊治现状，制定了原发性肝癌诊疗规范，强调要多学科规范化的综合治疗；并且在此基础上，提倡针对不同的患者或者同一患者的不同阶段实施个体化治疗。
对于一般健康状况太差，往往无法承受强烈的抗肿瘤治疗，主要是给予支持对症治疗和中医药治疗。对于一般情况较好的患者，则可以根据肝功能水平情况选择介入治疗，包括肝动脉化疗栓塞（TACE）、局部消融（射频、冷冻、微波、无水酒精等），同时联合分子靶向药物治疗（索拉非尼）、免疫增强治疗和中医药等治疗，对于乙肝基础上发生的肝癌患者，还需要同时联合抗病毒治疗。当然具体到个体患者，还需要综合评估患者的情况，采取规范化个体化的治疗。目前我院开设的肝癌多中心门诊正是适应这个要求，以便为患者提供最佳、最适当的治疗方案。
何谓肝癌介入栓塞治疗？
问题5：周先生听说有一种介入栓塞治疗肝癌的方法，常听说手术治疗就是开刀把肿瘤切掉，那么介入栓塞治疗肝癌是怎么回事呢？
朱晓黎答：早期肝癌以手术切除为主，但肝癌起病隐匿、恶性程度高，患者就诊时多已属中晚期，手术切除成功率低，多采用非手术治疗。随着介入放射学的发展，作为主要方法介入栓塞疗法，也就是经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）已成为公认的肝癌非手术治疗的首选方法。
TACE是通过穿刺股动脉插入一根圆珠笔芯大小的管鞘，然后经过这个通道选择性插入一根很细的导管直接抵达肝癌供血动脉，进行栓塞及灌注化疗药物，封堵主要的肿瘤血管，以阻断肿瘤血供，使肿瘤缺血坏死，并灌注化疗药物以杀死肿瘤细胞，通过这种方式达到饿死和杀死肿瘤细胞的双重作用。这种微创手术的优点是创伤小、副反应轻、可以反复多次治疗、提高生存质量，延长生命。TACE联合其他治疗有可能成为外科手术的替代治疗，为不可切除肿瘤患者带来新的希望。
肝癌介入治疗有点啥风险？
问题6：卞先生最近查出原发巨块型肝癌，因为无法手术而准备接受介入栓塞治疗，但听说这种手术也会有很多风险，因此希望了解在介入栓塞治疗会有哪些风险，术后需要注意些什么？
朱晓黎答：卞先生这个问题是许多肝癌患者接受介入治疗前都想了解的共性问题。介入治疗副作用虽然比全身化疗小，但是它仍然有一些特殊的副作用。因为介入治疗也要灌注化疗药，所以介入治疗副作用与全身化疗相似，只是相对较轻。而介入治疗主要副作用是栓塞引起的，医学上称之为栓塞术后综合征。常见术后反应包括肝区疼痛、恶心、呕吐、发热、肠积气、便秘等。这些副作用都可以通过对症用药得以缓解。另外对于肝癌患者而言，TACE治疗尽管对肝癌细胞进行了杀灭，但同时不可避免的也会引起邻近正常肝组织的损伤，引起一过性的肝功能损伤，严重的会导致肝功能衰竭，因此术前肝功能的评估非常重要。对于术前肝功能及血凝检查较差的，应首先纠正肝功能和血凝的异常； 而即使术前肝功能基本正常的患者，由于我国大多数肝癌都是在乙肝、肝硬化基础之上并发的，所以这类患者在治疗前应加强中医药调整及免疫增强治疗，术后则需要加强保肝治疗。
患者在肝癌介入治疗后由于肝功能的受损和化疗药物的副作用而导致患者治疗后往往表现食欲不振，不思饮食，而此时合理的饮食指导能帮助患者提高身体的免疫力和治疗效果。所以要着重注意改善肝癌介入治疗后的饮食，提高病人的食欲，鼓励进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，如瘦肉、鱼、禽蛋、奶制品、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。限制动物油的摄入。避免有刺激性及植物纤维素多的食物，以免引起伴有肝硬化患者发生食管或胃底静脉破裂出血。
射频消融治疗肝癌的新武器
问题7：陈女士因为罹患双侧乳房癌二年前已行手术治疗，术后经过多次化疗后病情一直稳定，但最近复查CT发现肝右叶出现一个直径不到2cm的转移灶，打听到可以采用局部射频消融治疗的方法，请问根据目前的病情是否适合射频消融治疗。
朱晓黎答：射频消融治疗是近年来用来治疗实体肿瘤的一种新的微创技术。通俗地讲，射频消融治疗实际上就是通过直接对实体肿瘤加热，从而达到“烧烤”毁损肿瘤组织的目的。射频消融治疗是肝癌微创治疗的代表性治疗方式，也是应用最广泛的热消融手段；其优点是操作方便，可以避免开腹手术，住院时间短，疗效确切，花费相对较低。对于小肝癌患者，射频消融治疗的远期疗效与肝移植和肝切除相似，且优于单纯的TAE/TACE治疗。与无水乙醇注射相比，射频消融治疗对3～5cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。
根据陈女士所描述的病情，为乳房癌术后在化疗后出现的单个肝转移灶，而且瘤体最大直径
肝癌术后需要介入辅助治疗
问题8：苏先生一周前刚做完肝癌切除手术，听说胃癌、肠癌术后大多数需要化疗，那么肝癌术后是否也需要化疗或介入治疗？
朱晓黎答：肝癌除了手术外最常用的防治复发及诊断治疗的方法就是介入。肝癌患者术后一般不采用全身化疗，如果患者一般情况良好的话，建议行2~3次介入治疗。由于肝癌有多起源性特点，因此，手术切除病灶时，肝内可能还存有一些微小病灶不能彻底清除，此时手术治疗后患者身体免疫力下降，肝内残余癌细胞极容易复发转移。因此有必要行肝癌术后介入辅助治疗。
第一次肝动脉介入治疗后4周时复查CT以观察碘油在肝内存留情况，若影像学检查显示肝脏内无异常碘油沉积或有残余瘤灶的碘油沉积良好，则间隔30-40天后重复1次介入治疗。后续复查则视患者的具体情况，可间隔1~3个月。若影像学及肿瘤指标无异常的暂时可不再做介入治疗。对于复发患者则需要利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。如经过数次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如局部消融和系统治疗等。
朱晓黎
苏大附一院介入科主任医师，副教授，临床博士研究生导师，中国抗癌协会肿瘤介入学组青年委员，省医学会放射学分会介入学组委员兼秘书，苏州市医学会介入学会委员兼秘书，苏州市抗癌协会理事。
擅长各种良恶性肿瘤包括肝癌、胃肠癌、肺癌等综合介入治疗以及实体性肿瘤的射频消融、放射性粒子植入局部治疗； 宫颈癌、卵巢癌、子宫肌瘤、宫外孕的介入治疗；食道良恶性狭窄、胆道狭窄的介入治疗；门静脉高压消化道出血等肝胆疾病的介入治疗； 难置性PICC及PORT植入术。